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失能失智,真的可以預防嗎?得看政府玩真的、還玩假的?

失能、失智沒那麼可怕,可怕的是我們毫無準備。 攝影/記者胡經周
失能、失智沒那麼可怕,可怕的是我們毫無準備。 攝影/記者胡經周

318周年,世代正義話題延燒。但政經大環境之外,台灣青年的命運困局,其實20年後才會見真章。

照顧老人是愈顧愈「慘」,還是愈顧愈好?大多數人的答案是前者。那麼,花點時間,想像一下爆炸的老年人口搶奪醫療、照顧和生活資源的光景吧——假如一切條件不變,20年後的台灣幾乎註定是「慘活」的社會。

我們少子化全球第一,高齡化自然也名列前茅。聯合國推估,2035年全球最老的國家是日本,65歲以上高齡國民達33%,每三人就有一位老年人。台灣呢?迎頭趕上,2040年也是高齡人口三十趴。

當代台灣青年,想過如何安排自己的晚年嗎?

經濟累積只是最低安全防線,所謂「安排」老年,要錢、要人、更要方法。學界經常強調的方法,是疾病壓縮理論(compression of morbidity)——把重癱臥床的時間壓縮到最短,預防失能、失智,才能一輩子好好過到最後,免於身心不自由之苦。

但疾病壓縮只是「理論」。實務上,年老體衰、疾病意外,無處不是風險。人類真能預防失能、失智嗎?

日本的失敗經驗和檢討

日本政府曾經挑戰過「及早介入」、「疾病壓縮」的理想,而不僅是思考「失能之後」的長期照顧問題。

介護保險法(長照保險法)第一條開宗明義:「應保有被照顧者的尊嚴,使之依其能力,自立日常生活。」保險給付也分成「介護」和「預防」兩種。可惜,徒法不足以自行,介護保險開辦後支出愈來愈大,失能率依然有增無減。檢討後才發現,給付美其名「以自立支援為目的」,實際上卻根本沒有預防失能的作用。

因為,舊制度「照顧」輕度失能的方法,只是分派服務而已。老人沒力氣下床?就找人扶起、移位、做家事。無力炊煮?就找人送餐到家。結果,服務做得好,老人失能問題依然重度化。

歷經數次修法,日本政府決定規劃「介護予防事業」,各地成立「社區整體支援中心」(地域包括支援センター),以預防照顧新制度,防止失能惡化。

公共政策要做好,實地研究不可少。

厚生勞動省2009年的評估報告,分析一千位只用舊制介護保險服務的老年人(控制組),以及一千位使用新預防方案的老年人(實驗組),比較照顧一年之後的身心狀況差異。結果發現,控制組一千人,一年後有39%失能惡化,實驗組一千人,一年後只有23%惡化。換句話說,同樣是「長壽」,也同樣是「活著」,選擇新預防照顧的老人,統計上比控制組活得好一些。

預防失能?理論雖佳,但需要執行力

這跟台灣的未來有何關係?關係可大了,讓我們能夠分辨,甚麼是「玩真的」和「玩假的」。

台灣的長照十年政策,2007年也曾誇下豪語——「積極發展預防及復健方案,來抑制潛在服務需求人口的增加」;「規劃並建立預防性照顧體系、減少長期照顧的需求。」

但現實上,我們的預防照顧制度薄弱。各地方有社區發展協會、社區照顧關懷據點,也有「不老騎士」或「青春鼓隊」,然而民間力量效果零星,沒有成為制度性長照政策的一環。多數國民的晚年,並無機會接觸正式的「預防照顧」資源。

反觀日本人的預防式長照,如何試圖「玩真的」:

一、厚生勞動省做了一張「老人自我評量表」,自覺體衰問題者,可申請地方政府的介護予防事業服務。內容可以是:

  • 離家步行十分鐘,就有專業的運動及營養教室,每周數次,每次只要一百日圓,其餘政府補助。教室還供餐,餐費另計。
  • 有人到家幫忙做家事粗活,或陪伴就醫、代為購物,每小時支援也只要一百日圓,其餘政府補助。
  • 職能治療、物理治療人員可到家實地訪問,設計在家可行的家事活動、運動,以及安全的散步路線。

二、服務不稀奇,稀奇的是這套服務組合背後的「哲學」:

服務並非無限次使用,而是依個別狀況,由政府核給3-6個月。老人要利用這幾個月「上課」和改變作息,以「畢業」為目標走過這3-6個月。老人家的身心狀況愈來愈好、或至少穩定不惡化,政府補助就不用反覆針對一小群人,而能擴大觸及率。

畢業後的老人,可回流做健康教室的志工,當「學弟妹」的榜樣。甚至,岡山市的「居家家事支援人員」平均年齡70歲,有人是接受預防照顧後再來就職的!反正做簡單家事,每小時賺一千日圓(接受服務者付一百、地方政府出九百),也算是高齡再就業、活化勞動力的社會投資。

奈良縣生駒市一對84歲老夫妻,接受社區預防照顧之後的轉變。 圖片來源:市町村介護...
奈良縣生駒市一對84歲老夫妻,接受社區預防照顧之後的轉變。 圖片來源:市町村介護予防強化推進事業(予防モデル事業)

三、服務方法要融入「自立」觀念:

家事,絕對不是「幫老人做」而已,更要「教老人做」。所以,輕度失智老爺爺接受服務六個月後,要練習幫家人買牛奶;輕度失能老爺爺上「老年男性料理教室」後,要練習簡單開伙。(男性的家事設計特別重要,因為老男人在家沒事幹,經常退化得更快!)

也有老奶奶膝蓋痛、摔過大跤,女兒怕老媽再摔,所以不希望她出門。但服務人員勸說後,一起規劃安全的散步路線,前幾次運動教室也邀女兒陪老媽參加,感受進步的可能性。這都需要人與人的耐心磨合。

社區預防照顧的「自立支援」思維。 圖片來源:市町村介護予防強化推進事業(予防モデ...
社區預防照顧的「自立支援」思維。 圖片來源:市町村介護予防強化推進事業(予防モデル事業)

四、誰來執行預防照顧呢?

都市地區平均四千位老人居住的生活圈,設置一個「社區整體支援中心」,有五位工作人員負責媒合照顧資源,平均每月可服務兩百位老人。一群老人「畢業」之後,再開發新的案主。

此外,這個生活圈的各種服務(健康教室,到府支援、OT/PT評估),都是由地方政府、支援中心、機構團體、學者專家、社區鄰里……一起開會、檢討、整合決定的。(例如有人找大學體育系青年男女幫忙帶運動課程)

日本人以民主參與的方式,「開發」供給和需求,在老人家的生活圈內,形成一組社區預防照顧系統。

台灣長照制度,還不到放棄的時候

老不可怕,可怕的是失能、失智。

又,失能失智或許沒那麼可怕,可怕的是我們毫無準備。

日本的「新預防服務」也問題多多。例如涵蓋率不足、各地規劃品質不一、效果評估不精準(實驗組跟控制組的初始條件不完全相同,照顧介入方法也是)。預防照顧的成效是否真那麼有用?眾說紛紜。不過,調查研究一定會不停做下去。

說到底,他們釐清方向、努力研發、捲起袖子實驗,這種務實的姿勢才是值得敬佩的。他們在實踐「及早介入」、「疾病壓縮」的理想,而不僅是關心「失能之後」怎麼辦。

反觀台灣政府,現在仍常這些議題上打轉——重癱養護中心要不要開放大型企業經營?(去年318甚至討論過:《海峽兩岸服務貿易協議》可否開放兩岸企業財團,全面揮軍養老機構事業!)24小時外籍看護,要再從那些國家「進口」?

台灣註定要步上日本高齡化的後塵。不過,各位未來的老爺爺、老奶奶,咱們有本事學習日本,建構預防照顧制度嗎?還是終究不抱希望,怨嘆一句:我們沒有那個命跟日本人比啦?

距離「超高齡社會」,還有十年。

現在放棄的話,比賽就真的結束了。

 

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