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周恬弘/醫師的白袍,是權威還是傷害?

《白色巨塔2019》劇照。 圖/取自朝日電視台
《白色巨塔2019》劇照。 圖/取自朝日電視台

每年的這個時候,國內各醫學院陸續為已結束4年基礎醫學教育、即將進入臨床醫學訓練的醫學生舉行授袍典禮,象徵他們將要展開到教學醫院見習,真正面對病人與疾病的歷程。美國的醫學院是招收學士後的醫學生,醫學院新生入學的第一天就會舉行授袍典禮,宣告他們的醫學生涯就此展開。

授袍典禮中,會由資深師長為每一位醫學生穿上白色的見習醫師袍,因此在美國又稱為「白袍典禮」(white coat ceremony),不過見習醫學生與住院醫師穿的是長度及腰的短外套,與主治醫師所穿的長度及膝的長袍不一樣。

「白袍」在今天幾乎已經成為醫師的代名詞,與聽診器並列為最能夠識別醫師身分的象徵物,在醫院裡看到穿全白長袍的人,應該就是醫師沒錯。就連國內幾部主角是醫師的偶像劇,都曾以白袍為劇名。

事實上,不僅醫師穿白袍,絕大多數從事醫療照護工作的專業人士也都穿白袍或白色外套。除了醫學系之外,培養醫事人員的藥學系、營養學系、醫技系、醫學放射系,都會為即將進入臨床實習的學生舉行授服典禮,他們穿的是白色的醫事人員短袍,傳統上護理人員制服也是以白色為主。

白色代表醫療的科學、專業、純淨與正直

白色早被公認是醫療和醫界的顏色,不僅醫護專業人員穿白色制服,醫院內部環境大多是以白色或接近白色的素色為主;著名的日劇和台劇都以「白色巨塔」形容大醫院;柯文哲市長由醫師轉而參政,其支持者與所形成的影響力,也被稱為白色陣營與白色力量。

不過白色並非自古以來就是醫療的代表色。從歷史上來看,醫師穿上白袍是大約在19世紀末期才開始,在這之前醫者和神職人員一樣通常是穿黑色的工作外套,從事照護服務的修女也是穿黑色或深色的袍子,因為黑色象徵莊嚴、神聖與對生命的尊重。

當時的人要去看醫生,幾乎都是病情非常危急,很靠近死亡的時刻,就醫是一件非常嚴肅、令人害怕的事。我想醫謢人員穿黑色外衣的另一個好處是,若衣服沾到病人的血跡或體液時,較不容易看出來。因此,19世紀末期以前,黑色比白色更能代表醫療。

也差不多是在19世紀末期,醫學才逐漸從現代科學的基礎上蛻變發展,強調根據實驗與實證行醫,而非靠臆測和個人經驗。可是當時有從正規學院養成的醫師,也有自稱是醫師的江湖術士,用自己煉出的藥物或神秘偏方,到處招搖撞騙。

這些受過正規科學醫學訓練的醫師為了與江湖郎中有所區別,便穿上科學家在實驗室所穿的白袍,來凸顯自己的專業與正當性。隨著現代科學正規醫療的茁壯,白袍做為醫師的代名詞,以及白色做為醫療與醫界社群的代表色,則愈加深植人心。

當時醫師選擇穿白袍,除了白色所代表的科學精神之外,也是以白色強調醫療工作的純淨,以及醫師正直的品格。19世紀末醫界逐漸清楚細菌致病原理,李斯特(Joseph Lister)在外科手術中提出無菌的概念與消毒操作方式,也影響醫師和醫療人員注重衛生與乾淨,不僅改穿髒污一目了然的白色工作服,手術室的工作環境也不再又黑又髒,地上滿是鋸屑和血漬。

從古代以來,西方一直認為白色代表正直。英文candor(公正,公平;坦率,真誠)源自拉丁字candidus,其字義就是白色。在羅馬時代,尋求公職者要穿白色圍身袍子,「候選人」的英文字candidate也與白色同義。其實不只公職人員必須公正,所有的專業都必須建立在正直與真實的基礎上,醫學由於直接涉及病人生命、健康福祉與隱私,更是各行業中,最需要秉持由白色所象徵的正直與真誠的專業。

《白色巨塔2019》劇照。 圖/取自朝日電視台
《白色巨塔2019》劇照。 圖/取自朝日電視台

白袍在醫病關係中的神奇魔力

白袍賦予醫療人員專業的形象,並給予醫師行醫的正當性。外科醫師、作家白映俞說:「因為白色的醫師袍具有特殊的象徵意義,讓我們這群稚嫩的醫學生有了些許存在的正當性,可以安然地跟在主治醫師身後,觀察學習診斷的過程與醫病互動。」

以在哈佛醫學院學醫過程撰寫《白袍:一位哈佛醫學生的歷練》這本書的醫師作家Ellen Rothman寫出:「穿上白袍,我可以恣意地發問,病人也會覺得自己有義務要回答。他們相信我會不帶批判地傾聽他們的故事,了解他們的症狀與痛苦,並且心懷同情。……我詢問他們身心生活中最深沉私密的部分,然而他們卻對我一無所知。」

呼應上述兩位醫師的說法,我自己的就醫經驗則是,儘管我平常很不喜歡向別人透露自己生病的情況,可是每當到診間看到穿白袍的醫師,就自然迫不及待將自己的病情一五一十向醫師「傾訴」,也相信醫師會用心替我診療,協助我緩解病痛。白袍就是有這種神奇的魔力,好像是溺水的人看到救生圈一樣。

我希望幫我看病的醫師穿白袍,因為帶給我更多的臨床權威感與信任感,但並非所有醫師都合適穿白袍。兒科和精神科是最少醫師穿白袍的醫療專科,因為小病童看到穿白袍的醫師會害怕,不敢乖乖看醫生;精神科醫師穿白袍會帶給病人緊張和壓力,因此我很少看到兒科與精神科醫師穿白袍看診,甚至不少兒科醫師會穿上可愛花紋或圖案的外套或領帶,或隨身攜帶小朋友喜歡的造型物,化解小朋友就醫的恐懼感。

臨床上有一個現象稱作「白袍症候群」或「白袍高血壓」(white coat syndrome/white coat hypertension),會發生在某些病人身上,平時他們的血壓正常或是控制良好,可是一到醫院或診所要給穿白袍的醫師看診時,血壓就上升。當然其中某些病人只要來看醫師,無論醫師是否穿白袍,血壓就自然會變高,主要都是因為看病時的焦慮所帶來的。

病人認為醫師穿白袍好不好?或希不希望醫師穿白袍?這些問題各國有不少研究探討過。雖然每份研究的結果不全然相同,但大致上可歸納出幾個主要訊息:大多數的病人希望醫師診療時穿白袍,因為白袍所帶來的專業與信任感,這點對年紀較長的病人特別明顯,但是較年輕的病人就比較不在意醫師是否穿白袍。

很有趣的是,不同地區和國家的看法也不同,歐洲和亞洲的病人通常希望醫師穿白袍或正式的工作服;瑞典、芬蘭、挪威的病人大多希望醫師穿白袍,但是丹麥和英國的病人則相反。夏威夷的醫生則穿得比較悠閒,病人不以為意,甚至有些醫師穿著短褲和夾腳拖看診。外科系病人對醫師穿白袍或手術衣沒有明顯偏好,急重症病人也是如此。

白袍有可能害你

醫界對於醫師該不該穿白袍?或者該如何穿?也有一番爭論,主要問題在於病菌傳染的風險。健康經濟學者、紐約時報專欄作家Austin Frakt的一篇專文〈為何你醫生的白袍會威脅你的健康?〉歸納了許多相關的研究結果,指出白袍、領帶、聽診器、手持電子裝置(平板、手機)都存有某種程度的傳染風險。由於不同研究的採樣與檢驗方式不一,病菌檢出率也不一,但從醫師白袍上驗出抗藥性金黃葡萄球菌(俗稱超級細菌)的比率最高可達16%,革蘭氏陰性菌的比率最高達42%,這是最容易引起院內感染的兩種病菌。

因為白袍有傳遞病菌給病人的風險,美國醫師公會10年前曾研議一項措施:「為了大家的好處,醫師把醫師袍掛起來吧!」(that doctors hang up their lab coats — for good),不過此訴求當時並沒有得到醫師普遍的支持而不了了之,主要還是因為白袍與醫師身分的關係太過密切,有些醫師甚至認為沒穿白袍,醫療工作就無法執行下去。

醫界也曾建議將長袖白袍改成短袖白袍,主張醫師「讓兩手手肘以下淨空」(bare below the elbows)的穿著方法,以免沾染病菌的長袖袖口碰觸醫師的雙手,導致病從手入病人的身體。而實證研究也支持在避免傳染方面,短袖白袍比長袖白袍安全。

不過2013年在美國一家醫療機構中所做的調查研究發現,病人最不屬意醫師「兩手手肘以下淨空」的穿著方式,而且即使知道白袍可能會導致感染,病人對醫師穿白袍的期望也不會受到影響。

白袍的內涵比外表更重要

雖然有以上所述的偏好差異與風險存在,白袍在大多病人和醫師心目中的重要性至今仍然屹立不搖,畢竟白袍還是最能清楚與直接呈現醫師專業,營造醫病信任和互動關係的媒介。事實上我們也不必非得在白袍與臨床風險中擇一,在還沒有比白袍更理想的象徵物之前,白袍仍代表一種重要的醫療傳統。

同時,我們可以努力研發抗菌布料的白袍,要求醫師經常清洗白袍,以及最重要的,確實落實手部衛生——醫師在碰觸病人前務必做好手部清洗,以減少病菌的傳播。我認為醫師甚至應該鼓勵每位病人主動提醒醫師,在替自己診療前用消毒清潔液洗手,以免疏忽。

醫師講究具有專業形象的穿著是必要的,不過儘管如此,代表醫療專業的白袍並非完全神聖不可更動。隨著醫療的對象與途徑的不同,醫師和醫療工作者也應以病人的利益和不傷害病人為出發點,做適度的變通,像精神科醫師和兒科醫師改穿其他不會讓病人或病童緊張的服裝。

就如同紐約大學醫學院外科教授Mark Hochberg醫師所說的,在病人眼中,白袍是「憐憫之袍」(cloak of compassion),象徵他們期望從醫師所得到的關懷與希望。只要把握住這個精神,我相信醫界在各時代與各處境都可以找到最適切的「白袍」。

(本文授權轉載自「獨立評論@天下」。)

醫生出身的台北市長柯文哲。 圖/聯合報系資料照
醫生出身的台北市長柯文哲。 圖/聯合報系資料照

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