自己的老人自己扛? Sorry沒人了唷～

台灣長照的未來：在地老化或在家等死？

在影星用麻和名流潑冰的新聞中，有一則不起眼的報導。政府發布最新估計：台灣人口即將「負成長」，2034年過半民眾超過50歲，我們將成為全球最老的國家。扶老比從現在的一比六（一個老人有六個年輕人來扛），劇變為一比二。

中年世代以下的你我，將是未來的「獨居老人預備軍」。無關乎是否走入婚姻、是否育兒，雙老家庭總有一個要先走。所剩無幾的青壯年子女，也必須在就業市場打拼，無法親力照顧。

超高齡社會的生活品質如何？存錢，能解決問題嗎？想像衰老帶來的麻煩——台灣老人失能率65-74歲為7%，75-84歲20%，85歲以上50%。活得愈久，行動自如的機率就愈低。狀況輕一點的，關節疼痛、懶得出門。自己煮飯有困難，只能熱一熱菜。高血壓、糖尿病，適合的外食也難找。家事很難自己做，生活環境因陋就簡，清潔也不再關心。狀況嚴重一點，起床、行走都有困難；可能沒辦法自己穿襪子、自己剪腳指甲；出門要輪椅，大小便失禁。自立生活，益發困難。

再來是失智。失智症盛行率，65-74歲老人為2%，75-84歲為6%、85歲以上為25%。輕則忘東忘西，中則與人糾紛，重則人事不知。剛開始是上銀行出錯、自行服藥出錯，隨病程發展，開始迷路。之後出現藏物、懷疑偷竊等精神狀況。獨自在家，可能忘記關火。惡化後，也會大小便失禁。另有論點指出：獨居老人的失智比例，是一般人的二到四倍！你有把握逃得過2%、6%、25%的二到四倍嗎？

本來，這都是機率問題，失能、失智向來是老年人生旅途上的炸彈。但是扶老比一比二的未來，把失能、失智的挑戰變得加倍猙獰。

照顧是勞力密集的事，不易量產。失能，就算有錢，也未必找得到人幫你全天候照料生活起居。失智，就算有錢，也不知道錢可以交給誰安排。人口結構改變，家庭照顧功能注定萎縮，獨居當然風險大增。雙老同住呢？老人A照顧老人B其實並不輕鬆。弄不好，原本健康的配偶反而先出事。

身為未來的獨居、失能、失智老人預備軍，我們還有甚麼照顧制度可以選擇？

美國模式、台灣模式、日本模式？

想像未來可能需要的服務——

自家附近就有專門的老人食堂，針對不同吞嚥能力、糖尿病，提供營養合宜的外食。有小型體適能班，定期請體育和物理治療人員帶核心、肌肉運動，減緩疼痛預防退化。結合成多功能的銀髮俱樂部也不錯，最好還有寬敞的交誼空間、有綠地可做園藝。至少衝著吃飯，每天出門一、兩趟來晃晃。

做家務不方便的話，希望一個月幾次，有人到家幫忙打掃洗衣，必要時來家裡協助如廁、沐浴。食堂的餐點當然可以外送，晚上臨時發生意外，按鈴也有人來。如果自己長時間待在家中不好（失能╱失智複雜化），有人接送到附近的日間照顧中心，接受照顧，盡力復健。身體若允許，也許還能喝杯咖啡，跟職能治療師練習做做蛋糕、點心，刺激認知功能。當然，自家或公共設施都要無障礙，給老人的輪椅、關節一點方便。

這些服務目前都存在，門檻不特別高，技術也絕對可行。假如住進知名的雙連安養護中心，或是長庚養生村及護理之家，絕大部分你都享受得到！前端的預防服務、後送的重度照顧，各種專業配套住進來就包了。不過保證金數十萬、月費至少三萬起跳。而且，名額有限，有錢你也未必排得到空位。

這是「銀髮住宅╱社區」制度的基本邏輯。一位醫師的解釋是：「在美國，老人家搬到銀髮族社區是普遍的現象……銀髮社區軟硬體是依據老人家的需求和安全性去設計的。若因為身體狀況改變，要改變居住的環境或照顧的需求，隨時在社區內都能做調整。」銀髮住宅在西方國家有功能，是因為地廣人稀，醫院診所的密度低，除非自己開車，否則交通不便。因此，另找一個集中居住的地帶，就變成合理的選擇。

姑且把這種照顧型態稱之為「美國模式」。缺點當然是昂貴，且以地狹人稠的台灣來說，醫院本來密集，所以不太需要特意「遷居」。

主流的「台灣模式」則是「在地老化」（aging in place）。多數老人即使失能、失智，選擇留在自己原本的家中。

然而，台灣在地老化的「理想」，其實是用剝削外籍看護，和掐住家庭照顧者換來的。優點是最便宜。配偶╱媳婦╱女兒照顧，不用花錢，聘外籍看護，也只要每個月兩萬塊。缺點是，上述那些服務，除了最基本的家務及身體照顧，其他你通通不可能得到。畢竟是非正式服務，不可能有那些專業包裹配套。結果就是，家中老人失能、失智容易惡化，拖到陷入重癱，在家等死。家庭照顧之重，移工人權之矛盾，也成為社會沉苛。

美國、台灣模式之外，還有日本模式。日本也主張「在地老化」，但他們的做法是發展「社區整體照顧」（地域包括ケアシステム），把前述各種服務包裹配套，全部塞進老人原本住的地方。這不是另建一個偏遠、獨立、集中的「銀髮社區」，而是利用服務的密集鋪點，把所有高齡化的鄉鎮社區「銀髮化」，以大量服務分擔家庭照顧壓力，使老人在地安養。

社區整體照顧＝長期照顧＋審議民主

1970年代，日本醫師發現中風病人常常手術出院後一兩年，又帶著褥瘡、失智，被迫再次住院。原因是，家庭成員照顧能力薄弱，失能老人窩在家中，認知能力也迅速退化。因此醫師提倡「社區整體照顧」，期改善家庭自理、老人慘活的現象。發展至今已納入日本介護保險制度，社區被定義為「30分鐘車程可達之日常生活圈」（約當日本國中學區）。

為了讓老人不分經濟能力、獨居、失能與否，都可以繼續在地生活，這一個社區之內，必須大量充實照顧、醫療、預防、居住、生活支援服務，並有效整合跨行業的服務人員。

特別的是，服務的充實與整合，不是用「自由放任」、「消費與供給」機制給它隨便長，也不是憑地方官僚一己之念，「由上而下」的強硬規劃。而是透過密集的區域民主審議，由當地居民因地制宜，討論、提案，來形塑服務系統。

「社區整體照顧」活用民主審議，厚生勞動省（相當於台灣衛生福利部）還歸納了日本全國各地的「社區照顧會議：實踐事例集」給各地方參考。青森縣有人討論如何支援失智老人上銀行，解決老人、銀行員雙方的困擾；東京都有人討論當地醫院跟照顧設施之間，如何無縫接軌；新潟縣有人討論，老人機構空間如何對社區開放，甚至成為兒童也可以自在靠近、安心遊憩的場所……。

這個政策的優點，一是普及、二是平價。如此一來，老人得到充足的照顧服務，可在原本的地方飲食、就醫、拜拜、生活，不需要拔除自己的「根」。這是真正得到良善照顧的「在地老化」。

缺點是，要動員的社會資源極其龐大，除了介護保險的財務，更重要的是「人」。社區民眾、服務工作人員、行政官僚，都必須捲起袖子動起來，才能完成普及社區整體照顧的任務。這當然是日本政府執行力與民間社會力的巨大考驗。

未來的台灣，適合走哪一種路線？

新北市政府日前推出銀髮社區招商專案，分別與聲寶集團、雙連安養中心合作。聲寶集團要將原本的土城工廠，改建為200戶銀髮住宅。雙連安養中心也宣布在三芝打造老人住宅社區及複合式長照中心。無障礙空間、健康餐點、醫院連線……幾乎是前述「美國模式」的寫照。

同時，行政院規劃中的長照保險法草案，因為開放「發現金」，被譏諷為「外勞制」和「媳婦制」的組合，仍然把照顧責任交給家庭承擔，沒有走向日本的服務包裹配套。許多縣市長候選人，仍把政見焦點放在「敬老禮金提高」（參考林滄敏委員的偽金城武廣告）……於是，現行「台灣模式」，空洞的在地老化，可能維持不變。

我們有選擇日本模式的機會嗎？銀髮住宅的各種服務，為何不能落實、建設於自己的社區呢？

其實「超高齡社會」並不可怕，可怕的是我們竟無能推動新的制度。台灣模式，是竭澤而漁的「家庭自行照顧＋進口外勞消費」。但這種自力救濟的方法我們還能用多久？世代人口變遷、就業需求、跨國移工發展（別忘了外勞懸崖），難道不會摧毀我們現在以為行得通的制度嗎？

再有錢，未必買得到僧多粥少的照顧資源。久病床前無孝子，少子化之後又會有多少個無怨無悔的老伴？你我也不能保證。為了二十年後的未來，我們要力推哪一種照顧政策，答案應該是很清楚的。