林佳瑩／台灣為什麼要跟COVAX簽約？談全球衛生的合作契機

新冠肺炎目前已經在全球造成近百萬人死亡，各國都在籌備疫苗研發與獲取管道，台灣也有3家疫苗廠商已經開始進行臨床試驗。由於一般進入臨床試驗的疫苗大概只有20%的成功率，究竟哪一個國家或廠商會最快成功研發疫苗，也還是未知數，許多國家因此在9月18日加入一個由世界衛生組織、全球疫苗免疫聯盟GAVI和流行病防範創新聯盟CEPI所共同領導的「新冠肺炎疫苗全球取得機制」，也就是COVAX，來分散疫苗投資組合風險，同時也增加自己的國家能夠優先採購到的疫苗數量。

衛福部在9月25日宣布，台灣已與COVAX機制簽約，引起了許多質疑。討論的內容包括台灣是否能保證取得疫苗、分配機制是否公正、不採購中國疫苗是否會錯失得到疫苗跟保護台灣人口的先機，以及美中俄大國不加入，是否是對COVAX不信任。

筆者平時在華府進行非洲國家藥物取得的政策研究，先前也協助美國國際開發署USAID進行發展中國家抗愛滋病毒藥物的供應鏈分析，因此想藉機提供一些全球衛生合作、疫苗市場、國際資源分配的觀點，並解釋台灣參與COVAX除了增加獲取疫苗的機會之外的國際參與利益。

與COVAX簽約，是否能保證取得疫苗？

許多質疑指出，COVAX目前已經有165個國家加入，分配機制的第一階段又只會分配各國人口數量3%的疫苗，對台灣來說，如果我們的目標在於達到類似流感疫苗60%的涵蓋率，那這樣COVAX在第一階段所能提供給台灣的69萬支疫苗只能達到5%的目標。更何況，這還沒考慮到目前大部分的疫苗都需要2劑才能達到效力。

對此，陳時中部長表示，COVAX平台並沒有國家的優先順序排名，並且對公平分配有信心。事實上，世衛組織目前建議的公平機制便已經考量到所有出資國可能會有的疑慮，才決定在疫苗研發成功初期，當產量稀少的時候，先顧及各國3%的人口，再逐漸隨著更多疫苗的產出，補足到各國20%人口的承諾。

沒有一個國家只會把雞蛋放在一個籃子裡，天真的期盼只靠COVAX提供整個國家的需求。所以台灣當然必須在準備資助國產疫苗的同時，也透過COVAX或者雙邊的國際採購來分散風險。況且，國產的疫苗目前也只有三家，並都還在第一期臨床試驗，是否真的能在明年初開發成功與生產，也是未知數。

公平分配機制真的公平嗎？

台大公衛系的陳秀熙教授在9月16日的新冠肺炎防疫直播中，介紹了COVAX的分配機制，並且引用了一篇由一群醫療倫理學者所提出、有別於世衛目前分配機制（第一階段3%人口）的建議。

該研究指出，如果世衛只透過各國的人口數來進行分配，並沒有考慮到不同國家過早死亡人口和經濟傷害的不同，因此而沒有真正「公平」地考量到有迫切需求的國家。他們建議，在第一階段，應該要以「減少過早死亡」為目標，優先分配給可以降低最多過早死亡的國家，就像在急診室裡的醫生必須要先處理最危急的病人一樣。不過他們也在研究中指出，若是真的採用了他們的模型，對於一些有效控制住新冠肺炎的國家，像是台灣與紐西蘭，可能就會要等到第二階段才能拿到疫苗。

該模型雖然對於世衛的分配機制提出了醫療倫理上的修正建議，但實際上，COVAX也仍然是一個全球合作機制，還是必須要考慮對出資大國的「公平」，因此世衛目前依照人口數的分配機制還是比較符合政治的考量。其實這也是給台灣政府與人民很好的一個思考課題，當我們終於能夠透過投資疫苗來貢獻並參與國際社會的時候，我們能否也拋開「疫苗國族主義」（vaccine nationalism），做出真正能幫助有急迫需求國家的決定呢？

不採購中國疫苗，真的可行嗎？

許多人針對台灣與COVAX簽約事件的反應，都是對於中國疫苗的排斥，不少報導也指出，目前全球進入第三期臨床試驗的疫苗，9支中有4支來自中國。台灣如果堅持不採購中國疫苗，一旦歐美疫苗失敗，台灣取得疫苗的時機是否會被延後？

本文礙於字數，不去討論過去中國疫苗的普遍品質，不過這些討論都沒有注意到一個事實：目前在COVAX中負責與投資組合廠商合作的CEPI，截至9月27日止只投資了9間公司，其中又只有3家進行到第三期臨床試驗。這3間廠商分別是Moderna（美國），Novavax（美國），Oxford Astrazeneca（英國／瑞典）。

如果CEPI的公告是正確的，他們所投資的廠商中只有Clover／GSK／Dynavax與Hong Kong University／Beijing Wantai Biological Pharmacy／Xiamen University來自中國，而這兩家公司也都還停留在第一期臨床試驗。其中，中國的Clover又使用英國GSK與美國Dynavax的佐劑（adjuvant），這樣我們是否仍定義這是一個「中國製造」的產品？

事實上，GAVI的CEO Seth Berkley也以伊波拉疫苗為例，說明它的成功是來自加拿大疫苗搭配美國的生物科技與德國生產線等跨國合作。一個成功的產品很難從原料到製造過程都只有一個國家的投入。雖然他想要強調的是全球合作的重要性，但這也凸顯出台灣對於中國疫苗的偏見，可能會成為保護人民的阻礙。

如果真的對於疫苗選擇有所疑慮，COVAX還有一個COVAX Exchange的機制。可以讓參與國依照各國法規或其他特殊需求來和其他國家交易疫苗分配，這中間也會有台灣可以調整的空間。此外，任何COVAX採購的疫苗都必須取得世衛或其他像是美國FDA的藥品與醫療器材監管局（Stringent Authority Agency，SRA）品質預審資格，這幾乎是全球醫藥品質的最高標準指標。如果想持續了解目前最新的疫苗開發進度，世衛組織與紐約時報都有很詳盡的整理。

美國、中國都沒有參加COVAX，是因為不信任嗎？

美國目前已經投資110億美金在疫苗開發與生產上，並預購約8億劑的疫苗，已經超出美國3億的人口所需；英國也預購了3.4億，幾乎是全國人可以打5劑的量。全球高收入國家與各大廠商的雙邊協議預購數量，高達20億劑。另一方面，中國和俄國已經預先核准與使用一些疫苗。報導指出，中國還在評估國內以及協助周邊國家的疫苗分配。先前傳言沒有加入COVAX的德國與法國，其實都也透過歐盟代表參與其中。

不過各高收入國這樣的預購數量，只顯現了他們的策略在於砸下龐大資金來囤積資源、並確保優先獲取機會，而美國的全球衛生政策學者們認為，美國的不參與是一個「疫苗國族主義」、「自私，不合群」的行為。世衛總幹事譚賽德也不斷呼籲，「疫苗國族主義」只會更加延遲全球從新冠肺炎疫情中復原。

台灣政府編列新台幣136億元（約4.6億美金）做為疫苗防疫經費，跟美國的資源比起來，更是需要透過COVAX這樣的機制，與其他國家一起凝聚資金來分散投資風險。這也是台灣回應世衛需求、協助促進全球合作很好的機會。

嚴謹的疫苗研發過程，需要足夠時間來測試和確保安全性與效力，沒有任何單位可以預測哪一個國家、哪一個廠商的疫苗會先成功。因此，加入COVAX機制雖然有許多未知，但是台灣如果想要盡早達成60%的疫苗涵蓋率，還是必須要有策略的規劃疫苗來源分配（國產、國際廠商、COVAX）。

同時，這也是台灣第一次參與這樣規模的國際醫療資源分配機制，可以透過這個機會學習國際合作的心態，大家必須要有共識：在資源稀少的時候，我們是否願意配合全球機制？我們是否也有「疫苗國族主義」？我們願意支持的「公平機制與倫理」是什麼？我們在國際合作之中是否也有偏見？隨之而來的妥協又會是什麼？

世衛與Gavi等組織不斷透過各種管道來向各國說明，COVAX對有足夠資金的國家來說，除了是一個保險機制，其實同時也幫助發展中國家有足夠資金採購疫苗。在有資金缺口的地方投注資金，對台灣來說，其實也是國際援助中很重要的策略跟培養影響力的機會。

（※ 作者：林佳瑩，目前在華府的非營利組織進行藥物取得（access to medicines）政策研究與顧問。本文授權轉載自「獨立評論@天下」。）

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