曾柏彰／最陌生的熟悉人：外籍看護的身心是長照問題，更是人權問題
2018年3月底，內政部公告65歲以上的人口已達總人口數之14.05%，表示在台灣每7人中就有1人是高齡人口。國家發展委員會推估，台灣將於2026年邁入超高齡社會，亦即65歲以上的人口，將占總人口比率之20%。
經建會人力規劃處曾指出，台灣由高齡社會轉變為超高齡社會的預估時程為8年，為世界轉變歷程最短國家的第5位，相較於亞洲其他地方如新加坡（9年）、香港（10年）及日本（11年）更短。2060年，台灣將成為僅次於卡達，高齡人口比率世界第2高的國家。根據衛福部統計，2031年全人口失能率則將快速增加至120萬人，占總人口比率之5%。
另一方面，勞動部統計資料指出，2018年底，台灣外籍勞工人數已突破70萬人，亦即約每30人便有1人為外籍勞工，遠多於原住民總人口數的56萬人；而其中社福外籍勞工人數則接近27萬人，平均年成長率為4.36%。
以上種種數據顯示，作為亞洲高齡化速率最快的國家，台灣將不再能夠僅依賴其他地區的經驗，而必須積極尋找屬於自己的長期照顧未來出路。此外，我們更應正視此領域中最重要的第一線人力——外籍家庭看護工1——並應積極將其納入政策規劃中。
心有餘而力不足：外籍家庭看護工不是機器人
目前台灣27萬名的外籍家庭看護工，所面臨的困境大致如下：
- 專業服務支援和補充訓練不足：
以印尼為例，來台前需接受高達600小時職前訓練。但很多在第一線照顧現場上如褥瘡照顧的問題，連專業醫療人員都感吃力，外籍家庭看護工實在需要更多照顧上的協助。另外，也有相關研究指出，照顧失智症患者，是外籍家庭看護主要的身心負擔之一。
- 缺乏休假時數的確實保障，以及喘息服務的整合：
即使目前法規上有保障每週休假一天的權益，但是在資訊與權力不平等的處境下，很少有外籍家庭看護工獲得確實休息時數。目前衛福部及勞動部共同推動的「擴大外籍看護工家庭使用喘息服務」，也僅能由僱主申請，並有諸多限制。
- 缺乏可輕易接觸到的社交管道與休閒場所：
許多外籍家庭看護工的生活範圍被侷限在僱主家中，與外界幾乎沒有互動。不僅對其語言溝通與身心健康無益，更連帶影響照護品質。
綜觀上述，筆者將分別以「照顧及專業服務」、「家庭照顧者支持服務」、「社區整體照顧模式」這三個長期照顧的相關政策，檢視這些措施是否提供失能者與外籍看護工足夠的支持。
照顧及專業服務
目前政府確實有提供外籍家庭看護工作補充訓練，然而在2018年勞動部開辦的480班集中訓練中，卻無人報名，到宅訓練也僅2人申請。勞動部和衛福部分析，集中訓練班無人報名，應是與外籍家庭看護工參與訓練課程後，缺乏照顧人力有關。
衛福部及勞動部也共同推動了「擴大外籍看護工家庭使用喘息服務」，但不論是報名補充訓練課程，或申請喘息服務，都需要由聘僱家庭額外支付費用，在雙重負擔的情況下，實難引起申請動機。因此在政策的修訂上，應思考的是如何整合喘息服務與補充訓練，並規劃相關補助，減少聘僱家庭的支出。
此外，也有研究指出，照顧者的身心健康，與失能者再住院率與死亡率等有密切關聯。長期照顧政策的制定，不應只聚焦於失能者本身，更應關注照顧者，提供足夠資源與支持。因為保障外籍家庭看護工的身心健康，不僅是人權考量，更攸關長期照顧品質。
目前不論是「長期照顧給付及支付基準」中居家護理訪視內容，或是「居家醫療照護整合計畫」中醫護及其他專業人員的訪視，其對象及照護內容都是以失能者為主，而未納入家屬或家庭看護工等家庭照顧者。2因此筆者建議，在現有的居家醫療政策中，應將外籍家庭看護工納入訪視對象。
外籍家庭看護工由於語言與文化隔閡，對於醫療體系及就醫管道不熟悉，加上家庭看護工作本身的不可中斷性以及孤立性，其醫療可近性及就醫權利一向受到相當大的限制。若是家庭看護工能夠納入「居家醫療照護整合計畫」的訪視對象，將有助於看護工取得醫療資源，也能提高性侵、暴力受害者的求助機會。
筆者認為，未來政策應思考如何訂定外籍看護工定期接受訪視，並整合看護工作補充訓練、失能者專業服務、以及照顧者健康評估與支持。
家庭照顧者支持服務
「長期照顧給付及支付基準」還指出，若非特殊情況，喘息服務的補助請領，不容易適用於聘請外籍家庭看護工之家庭。就算是後來推動的「擴大外籍看護工家庭使用喘息服務」，也只有與外籍看護同住、70歲以上的長照需要者，經照管中心評估失能等級為7-8級，以及外籍看護短時間休假，才可給付喘息服務補助。
勞動部「外籍勞工管理及運用調查」顯示，外籍家庭看護工假日有確實放假的情形比例僅為11.2%。且若外籍看護於假日休假，僱主有替代方案者比例為69%；其中由家人照顧者的比例則為87.2%，申請政府喘息或居家服務僅4.4%。
此統計數據說明，外籍家庭看護工的休假權益仍未落實。而造成如此結果，筆者認為原因有三：政令宣導與政策誘因不足、條件限制過多、外籍家庭看護工缺乏主動性。事實上，外籍家庭看護不見得了解自己具有「每週休假一天」的權利；即便知道，也不見得有辦法維護自身權益。
之所以衍生此等問題，關鍵在於衛生福利部於長期照顧政策的制定上，並未考慮到家庭看護工的身心健康也是長期照顧的重要一環，應保障其有充分休息的權利。
就如衛生福利部所公告之「家庭照顧者支持服務原則」中明訂，本原則服務對象僅限於「主要親屬或家人」。因此，筆者呼籲衛生福利部應將家庭看護工亦納入「家庭照顧者支持服務」的考量。
社區整體照顧模式
衛生福利部自2016年開始，推動巷弄長照站（長照柑仔店），標榜喘息服務（臨托服務）、營養餐飲服務（共餐或送餐），以及預防失能或延緩失能惡化服務等功能。筆者認為，建立如此深入社區的長期照顧聚點，是相當值得發展的概念。
但也如前所述，失能者與照顧者的身心健康，是一體兩面。值得進一步思考的是，我們是否也能將外籍家庭看護工，納入巷弄長照站的照顧考量？而對於目前家庭看護長期照顧的參與模式，我們也應思考要如何打破目前的框架：
- 一對一的缺乏彈性照顧模式。
- 侷限於家中的封閉型態。
- 未考慮長照需要等級及照顧難度的人力資源分配。
突破目前「外國人從事就業服務法」中對外籍家庭看護工聘僱限制，將是重要的一步。即使在實務上有許多困難需要克服，我們仍應試著想像，如何以社區作為場域，進行家庭看護規劃，進而開放給所需要的外籍家庭看護工。
這樣的機構，可以針對社區中失能者不同等級的需求，作照顧時數的分配以及人力派遣。外籍家庭看護工進行輪班替換，不必被侷限於單一家庭中，保障充分休息時間（這其中，當然也不排除本國籍家庭看護的參與，但那就需要其他法案的配套了）。
更重要的是，這樣的機構，也可作為外籍家庭看護工的補充訓練場所及社區活動中心。在這裡，他們可以為目前臨床工作的困境以及人生未來的發展尋找答案，可以與更多來自家鄉的人們一同休憩，真正成為社區的一份子。
結語
目前在長期照顧領域中，衛福部與勞動部無疑扮演著重要角色。而檢視目前的政策、法規與公告，筆者認為外籍看護工的許多相關爭議與問題，實源自於此二部門的核心態度。
衛生福利部著重於失能者所得到的照顧品質，卻未意識到外籍看護工的身心健康，其實是此中至關重要的環節。筆者認為長期照顧政策，不應僅僅將外籍看護工視為照顧提供者，更應將外籍看護工視為關鍵的照顧需求者。
勞動部則一直以來，不願面對外籍家庭看護工已成為長期照顧體系中，無可取代的勞動人口，始終將之視為補充人力。對於外籍看護參與長照市場的諸多限制，是否真能有效保障本國家庭看護，還是徒增外籍家庭看護工權益的限制？勞動部應重新思考，本國籍與外國籍家庭看護工之間的角色分配，以及如何能永續地維持體系運轉。
更重要的是，目前的長期照顧政策制定，外籍家庭看護工的聲音可說是付諸闕如。以每年有在固定辦理的「外籍勞工管理及運用調查」為例，樣本搜集對象為「事業面雇主」及「家庭面雇主」，最核心的外籍勞工本身，卻不在樣本搜集對象之內。
台灣長照的未來，實在需要這些我們最陌生的熟悉人，共同想像，一起實現。
- 本文使用的「外籍家庭看護工」是依照勞動部「外籍家庭看護工」及衛生福利部「外籍看護工」的定義。
- 目前「長期照給付及支付基準」中「居家護理訪視」的項目，因為支付來源及經費之考量，新個案轉介由「全民健康保險居家醫療照護整合計畫」給付。
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