葉明叡、徐維琪／超徵稅收4500億將撥補健保，醫療人員該開心嗎？

（※ 文：葉明叡，台大健康政策與管理研究所助理教授；徐維琪，台北市醫師職業工會秘書）

2022年全國稅收超徵四千五百億元，政府除了將普發現金給民眾以外，也特別強調其中的一千億元將撥補勞健保基金。有執政黨的政治人物肯定這樣的作為，並且提及健保「虧欠」醫界已有數十年之久。

此處就引出兩個問題，其一是為什麼醫界普遍有健保「虧欠」醫界的感受，其次是本次撥補的數百億元能否有效解決這種「虧欠」所帶來的剝奪感。本文將針對這兩個問題進行討論，並提供健保與醫療環境改革的觀點。

讓人勒緊褲帶的費用控制

台灣現行制度下，每年8、9月都會由保險付費者委員（代表雇主與一般民眾）與服務提供者委員（代表醫院及醫療人員端）在健保會協商，決定來年可以花多少錢在健保醫療費用上，這筆金額就是來年預計支出的「總額」。

健保支付的各項醫療和藥事服務，則是以點數「標價」。例如，醫學中心每位病人的門診診察費約為兩百多點、急性病房每日的護理費為一千多點。簡化而言，每年議定的「總額」，除以該年度所有醫療服務申報加總起來的「點數」，就可得出每一點的「點值」。通常情況下，申報總點數都會大於總額，此時每個點數的「點值」就會小於一元。

總額預算下，若放任點數膨脹，點值就會被稀釋，健保署於是要求各醫院「攤扣」點數，不讓醫療服務提供者申報部分點數，相當於必須自行吸收成本。而令醫師聞之色變的「核刪」，實際運作上，健保特約機構在提供醫療服務後申報健保，在某些狀況下，需經過專家審查，若被認為服務不適當，就會刪除該項申報。醫師除了心理委屈，還多了向健保署解釋的行政作業，若申覆沒通過，成本也是自行吸收。

這種種的費用控制措施，除了令醫院更加勒緊褲帶，間接影響臨床醫療人員工作待遇，自然會心生不滿，也影響到醫療決策及臨床醫療品質。此時你或許會疑惑，既然點數超過預算，那為什麼不能多貼一些錢，或是來年預算編列足額，讓點值回到一元，就不會有前述被「虧欠」的感受了吧！

可能無法這麼輕鬆寫意的原因在於，健保的財務狀況非常緊張，根據健保署所公布的數據，每年的健保收入（來自民眾、雇主及政府）都追不上支出，造成近五年安全準備金都呈現負成長。在這個前提之下，總額預算仍硬擠出每年4%至5%的成長率已是不可思議，要想達成一點一元、「不虧欠」醫界的榮景，在現今的收費狀況下可說是遙不可及。

稅收挹注能解健保財務燃眉之急？

那麼來自稅收的額外收入挹注健保基金後，能否為迫在眉睫的財務缺口，帶來片刻的紓解？我們認為可以期待，但也沒有鬆懈或自滿的空間。在宣布撥補健保的同時，行政院也大力宣傳「健保費率不調漲」作為重大政績。

不敢向民眾、資方多收錢當然有政治考量，但相較於偶發稅收榮景的小紅包，每年七千億規模的穩定健保收入才是收支均衡的關鍵。眼下人口結構老化、醫療費用節節攀升、健保基金連年吃老本，我們還有多少保費凍漲的空間？

健保財務結構為「隨收隨付」設計，也就是以現在的收入，來支付現在的醫療費用。可以簡易設想，以台灣現在人口結構，可見的未來工作人口會逐漸減少，雖然有補充保費，但健保費主體仍為薪資收入，故工作人口減少直接導致健保收入減少；同時，退休後因年邁而衍生醫療需要的人則不斷增加，醫療費用自然增加。當然，還有很多因素影響健保財務，但不論如何人口都是一主要因素。

假若維持給付水準不降低（也就是現在健保有給付的東西都一直給付下去），直到嬰兒潮世代完全凋亡，達到新的人口平衡以前，健保支出只會成長，不會減少。健保費勢必持續調漲，現在不漲，後年還是要漲，後年不漲，大後年仍是得漲。稅收紅包撥補的效果，最多只是稍微延遲調漲時程，但不改變整體健保財務走勢。

改善勞動條件，醫療工作者還得靠自己

回到一開始的題目，健保更有錢，醫療人員就會開心了嗎？如果開心是指得到應有的尊重跟合理的工時薪資，大家恐怕要失望了，因為在醫療商品化的現代，不管健保制度怎麼改、醫院是否賺更多，經營者對於作為生財工具的勞工，盡可能壓低其薪資、增加工作量，才是讓利益最大化的理性選擇。

某個程度上，醫療人員和健保政策的關係其實是間接的。在健保政策原理中，保險人（健保署）、服務提供者（健保特約機構）、被保險人（民眾和病人）三方關係之間，並無任何醫療人員的位置；健保各種費用控管手段，以及費用申報和支付，都是健保署和特約機構之間的事。

換言之，健保核刪申報，是刪醫院；健保加碼支付，也是加給醫院，至於醫院被砍錢後會不會懲罰醫療人員、得到一筆加碼後會不會讓員工雨露均霑，都是各醫院內部的決定（包括雇用關係、雇用條件的約定），健保署無法直接左右。

2021年初健保費率調漲，臺北市醫師職業工會與眾多醫療工會召開記者會，指出漲健保是「看得到吃不到」，醫護血汗事實從未改善，因為無論是護理費還是檢查費，發下來都是進到醫院的收支大水庫，要不要拿出來讓員工提升薪資、用來增聘人力改善過勞，本來就是由醫院經營者決定。也因此我們認為，在對於健保政策表達意見、爭取保費合理調升的同時，勞工斷然不可繞過決定自己待遇的雇主。

在間接意義而言，健保仍是對醫療人員有影響，長期抑制費用，讓醫院不得不迫使一線臨床人員效率提升至緊繃近於極限，勞動條件與福利待遇之提升空間自然也相當壓縮。長遠而言，受雇醫療人員應支持健保費調漲，以及更巨觀的、能夠把餅做大且能促成更公平分配的財務結構改革。

血汗醫療環境不只是「不爽不要做」，而是亟待解決的社會問題。除了要求政府機關介入，醫療人員也該認知到福利待遇不會從天而降，必須主動爭取自身權益、積極參與工會組織，勞工團結起來才有機會受官資正視，防止權益受損，甚至進一步追求更理想的工作待遇。