鑑定結論與法院判決不一？台灣司法精神鑑定與犯罪治理
（※ 文：楊添圍，國立臺北大學犯罪學研究所碩士，臺北市聯合醫院松德院區精神科醫師）
台灣西方醫學的精神醫療，始於1916年中村讓醫師在基隆醫院擔任院長時開始傳入。中村讓醫師之後擔任台灣總督府醫學校醫學專門部教授，他利用精神鑑定的案例作為精神病理學教學教案，並且在《台灣醫學會雜誌》上發表多篇鑑定案例報告，基隆醫院也成為台灣首先提供精神鑑定服務的機構。二次大戰後，台大醫院精神部於1950年接受第一例精神鑑定個案，其後逐漸發展，直到1980年代，精神鑑定已成為精神醫療院所與法院間的常態業務。
什麼是精神鑑定？
精神鑑定最早是以涉及刑案者的精神狀態，是否應負擔刑事責任為主，也就是《刑法》所稱刑事責任能力的精神鑑定。隨著社會發展，刑事鑑定逐漸拓展到許多其他法律狀況，例如，對於已判刑者的精神狀態鑑定，判斷是否適合入監或執刑，接受刑罰（自由刑或有期徒刑、死刑）；或是對於審判期間，當事人是否具有受審能力等的鑑定。
前述兩者，分別稱之為受刑能力或受審能力的鑑定，可能由於大陸法系的程序與法理特性，在我國實務上都極為少見。除了前述情形外，司法精神鑑定還包括刑案相關鑑定，以及被害人的鑑定，例如，兒童青少年受性侵害時證詞的鑑定；性侵害被害人是否有創傷後壓力症候群，以及犯罪佐證的鑑定；還有少數狀態下，被害人是否處於身心障礙，或是遭遇加害人施以藥物等的鑑定。
晚近，甚至對於使用非法藥物者是否有繼續施用的傾向，司法鑑定專家也必須接受司法機關委託進行鑑定評估。家庭暴力與性侵害加害人，也必須依法令接受鑑定評估，以了解其社會危險性是否降低，因此也會成為司法精神鑑定的對象。
簡言之，所謂精神鑑定，與國家犯罪治理或刑事司法最有直接關聯的，就是對於責任能力的精神醫學鑑定。早在1976年，台大林憲教授就分析他所進行的精神鑑定個案，討論其刑責能力。其後的更多文獻討論相關鑑定案例的刑責能力為何。另外，也有許多研究專注於精神鑑定報告為法院接受的比例。在這個部分，研究發現雖然在早期鑑定案例中，法院接納比例只有67.9%，但是隨著鑑定日益例行化，近年各種精神醫療院所鑑定結論受法院接納的比例逐漸升高，已經接近95%以上。
鑑定結論與法院判決不一致的緣由
關於鑑定結論與法院判決的一致性與否，向來是刑事精神鑑定的主要議題，在2005年《刑法》對於責任能力條文修正前已有多篇研究，如林憲、郭壽宏、游正名等人。前述研究都指出，鑑定醫師通常對被鑑定人責任能力的認定較為寬容，法院的認定則較為嚴格。
例如，1998年1月，一名罹患妄想的女子，認為遭他人迫害，因此於北一女中放學之際，在門口以預藏的硫酸向學生潑灑，造成多人顏面和身體受傷。台北地方法院檢察署委託鑑定，鑑定結論認為女子是心神喪失，但檢察官不採信而後起訴。審理法院另行委託鑑定，鑑定結論仍然認定心神喪失，法院採信兩份鑑定意見而判無罪，諭知監護（即治療處分），惟檢察官不服而上訴。此案後來經過多次上訴與更審改判，法院時而採納鑑定意見，時而不採納，成為專家意見與法院認定不一致的指標型個案。
早先精神鑑定的相關研究與討論，對於專家意見與法庭見解不一致的檢討，多歸納為2005年《刑法》修正前第19條規範不明所造成的問題。該法條延用類似日本《刑法》第39條「心神喪失者之行為，不罰。心神耗弱者之行為，減輕其刑」之用語，我國則為「心神喪失，不罰，精神耗弱，得減輕其刑」。許多精神醫學研究都指稱，由於「心神喪失」、「精神耗弱」並非醫學用語，也缺乏法學與醫學的共通性，加上相關判例的嚴格限制，是造成鑑定結論未受法院採納的主因。
另外，爭議緣由還來自於我國最高法院在1937年渝上字第237號判例稱：
刑法上之心神喪失與精神耗弱，應依行為時精神障礙程度之強弱而定，如行為時之精神，對於外界事務全然缺乏知覺理會及判斷作用，而無自由決定意思之能力者，為心神喪失，如此項能力並非完全喪失，僅較普通人之平均程度顯然減退者，則為精神耗弱。
精神鑑定專家以為，「心神喪失」與「精神耗弱」用語，語意不明，判斷標準難有共識，不符現代精神醫學知識，而最高法院判例對於「心神喪失」過於嚴苛、全有全無的界定，更是造成不一致的主因，而法界亦同意此說法。
除了法律學者的意見外，在1980年左右，精神鑑定的專業醫師也提出修法意見，經過多年努力，直到2005年完成相關《刑法》修法。這次修法，在精神醫學與法界人士的共識下，拋棄多年來爭議不休、語意不明的「心神喪失」與「精神耗弱」用語，對於刑事責任認定，轉換成與各國同步的用語，採用「辨識能力」（《刑法》第19條文字為：辨識其行為違法）、「控制能力」（《刑法》第19條文字為：依其辨識而行為）兩者比較容易操作的概念，將使得彼此認知不一致的情形，顯著減低。
2005年修法，部分解決了二十世紀台灣精神鑑定的主要問題：專家與法庭的不一致。然而，精神疾病犯罪者的其他問題，卻未得到適當的討論，例如，如何處理危險性所造成的社會安全威脅？精神醫療對於國家犯罪治理，如何在面對危險性的處遇時謀求權益保障的平衡？
缺席的國家治理：監護處分？
就精神醫學而論，對於具有社會危險性的精神疾病患者，至少有兩種處遇模式，一種是涉及犯罪行為時，或經司法官（檢察官或法官）直接決定，或經精神鑑定後由司法官裁量判斷，認定因精神障礙或心智缺陷而判決無罪或減輕其刑，然後法官可依情狀宣告應接受適當治療，這種司法宣告在《刑法》中稱為「監護處分」（2005年修法前最高三年，目前最高五年），是國家犯罪治理最基本機制之一。
另一種則是針對尚未涉及犯罪，但是可能具有危險性的精神疾病患者，經由司法程序（法院事前審查）或行政程序（授權行政人員、醫師或委員會判斷），強制接受治療。1990年前，強制住院程序只要經過病人家屬同意，即可執行，1990年《精神衛生法》制定後，才改為經授權的專科醫師認定後，才得以強制住院治療。目前某些亞洲國家，如日本與中國，仍是由家屬或醫師即可發動強制治療的法律樣態。
在監護處分的實際執行方面，1998年7月以前，因心神喪失或精神耗弱而受監護處分宣告者，除了由檢察官依《保安處分執行法》第46條的規定，交由親屬監護之外，其他精神疾病病情較為嚴重且無家屬或家屬不願領回者，大部分都交由可收治精神疾病收容人的病監執行。自1998年7月以後，各地方法院檢察署才開始以簽約模式委託醫療機構代為執行。實際上自1998年後，每年接受監護處分的人數都不到200人。筆者推估每年全國接受精神鑑定的個案接近千人，其中被法院判定無罪或減刑者，至少有四到五成，也就是約莫四五百人。因此，被裁決必須受監護處分執行的人數比例算是相當低。
2013年，根據2011年修正的《全民健康保險法》（又稱二代健保法）第10條第4類被保險人，將在矯正機關接受刑期執行，或接受保安處分、管訓處分執行，且應執行期間逾兩個月的收容人，自2013年1月1日起正式納入健保體系。自此，受監護處分之人，治療單位完全改由公立或特約的精神醫療院所執行，所需費用亦使用全民健康保險費用。健保若有不足（例如，膳食、生活雜支與健保不給付項目），才由法務部各地方法院檢察署的預算支應。
簡言之，1998年前，所謂監護處分，以非正式的程序進行；1998年後，以有限的規模委託醫療院所執行；2013年後，納入健康保險體系，成為司法行政委託的醫療行為。
時至今日，司法單位除了完成刑事精神鑑定的程序建置，以及2005年對於刑事責任部分《刑法》條文修正外，對於每年被判定應受監護處分，給予治療的被告，多半是提供後續的處遇。此外，透過健保法規的修正，受刑人、受保安處分人與一般被保險人，「公平地」納入健保，成為精神醫療常規的一部分。台灣並未像其他國家一樣，以特別預算與行政監督轉介，針對精神疾病犯罪者進行處遇，這種缺乏專責處理，甚至後來醫療化的方式，可稱為「疏忽」，甚至於「缺席」。
病患人權與國家親權的擺盪
如果單純地認為，國家統治在監護處分上幾近缺席，那就會失去全貌。實際上，台灣精神醫療在1984年開始系統性地規畫後，逐漸成為機構式精神醫療，而且是有計畫性地建構公共精神醫療。
早在1980年左右，林憲與郭壽宏就已提出，精神疾病犯罪者的監護處分，與未犯罪而具危險性的精神疾病患者的行政處遇（亦即《精神衛生法》），兩者的運作之間缺乏整合。換言之，精神疾病犯罪者和危險性精神疾病患者，在衛政與刑事司法間，並沒有足夠的協調機制。但在當時，這樣的觀點並沒有獲得重視。
1984年3月30日，螢橋國小遭疑似精神病人侵入潑灑硫酸事件，被認為是促動精神疾病防治計畫、精神醫療網與《精神衛生法》的主要事件。《精神衛生法》於1990年12月7日首度公告施行，第1條：
為預防及治療精神疾病，保障病人權益，促進病人福利，以增進國民心理健康，維護社會和諧安寧，特制定本法；本法未規定者，適用其他法律之規定。
就實際條文來看，絕大多數條文在於「維護社會和諧安寧」，也就是如何進行強制治療等行政程序，對於權益保障或行政司法救濟條款，則多為口頭宣示，甚至付之闕如。修法前，精神疾病患者住院，僅需家屬同意即可，修法後則需要有兩位專科醫師認定有自傷傷人之虞，或無法自我照顧的嚴重病人，方可強制住院治療。雖然如此，這樣的規定仍屢被法律人或權益倡導團體抨擊，認為合憲性不足，同時也缺乏救濟管道。
因此，《精神衛生法》在2007年7月4日經歷大幅修正，隔年生效。主要的變革在於引入各類專家與代表組成的審查會，對於兩位專科醫師認定需要住院治療的意見（稱為嚴重病人之鑑定），進行非精神科專科醫師逕自認定的「外部審查」制度。此外，當次修法也首度引進強制社區治療，以期在保障病人權益之外，提供較少限制的替代方案；同時，修正案也首度規範司法救濟程序，以期保障病患權益。
強制治療的要件
著重病患的權益，體現於現行《精神衛生法》的條文。第1條就宗旨而言，已不復見「維護社會和諧安寧」字句，也確實增加促進病人權益，支持病人於社區生活的條文。然而，病人權益與國家親權行使，或者是社會安寧，多年來都是英美精神衛生法規最核心的價值衝突。這樣的衝突，台灣似乎也無法倖免，在2016年3月與4月間發生的小燈泡與搖搖哥事件，更是極端或對立價值的代表。
早在《精神衛生法》兩度立法修法時，兩個議題就曾被多次重複討論：
- 可強制治療的病人，需要有哪些臨床診斷或行為要件？
- 是否需要法院審查？
在第一個問題上，1990年與2006年的《精神衛生法》，都以嚴重病人為可被強制治療的臨床要件（舊法第5條第2項，新法第3條第1項第4款）。所謂嚴重病人，是指「病人呈現出與現實脫節之怪異思想及奇特行為，經專科醫師診斷認定者」。其後，還有行為要件，如自傷傷人行為或可能性，方得以強制住院治療（強制住院治療所需的經費由中央編列預算）。
雖然「呈現出與現實脫節之怪異思想及奇特行為」的文句涵義並不明確，實務上多指所謂嚴重精神疾病或其他類似嚴重狀態的罹患者。因此，人格違常或是單純藥酒癮問題的人，雖有精神科診斷或疾病，通常不被認定屬於嚴重精神疾病；此類病人即使出現傷人或自傷行為，具有明顯的社會危險性，也不符合強制住院要件。這在原本的法律設計上，應該相當明確。簡言之，精神醫療無法處理治安或犯罪問題，這個立場，在修法前後都明確排除「反社會人格違常」此一臨床診斷，亦為例證。
關於精神疾病與診斷的嚴重性和強制治療的關係，有必要在此簡要說明。任何人具有精神科診斷，當然可稱為「精神疾病患者」，但是，由於精神科診斷或疾病眾多，許多疾病罹患者仍然具有自主與判斷能力，與一般人並無差異；再者，幾乎任何人都可能有一過性或持續性且非嚴重的精神醫學困擾或症狀，例如，失眠、短期焦慮、適應障礙等等。如果任何曾有、現有精神疾病診斷或症狀的個人，都可以施以強制治療，這絕非各國精神衛生法的立法意旨，因為這麼做會使個人可能因精神疾病或症狀，而喪失人身自由與醫療自主權。
傳統上，精神醫學慣常將容易在罹病後，失去判斷力、產生認知缺損與能力退化的疾病，稱為「精神病」（psychoses），其他較不易發生前述情形的疾病，則稱為「精神官能症」（neuroses）。隨著診斷系統與病名的更迭，前者現多稱為「嚴重精神疾病」（severe mental disorders），後者有時稱為「輕型精神疾病」（minor mental disorders）。
簡言之，各國法令對於強制住院的臨床條件，都同意嚴重精神疾病是臨床要件，至於輕型精神疾病，或者是酒癮、藥癮或人格違常，是否可以施以強制治療則差異甚大。此外，在刑事責任上，多數國家認定唯有嚴重精神疾病狀態或是其他類似情形，才得以減輕刑責或免責。
強制住院門檻過高？
2016年3月28日，內湖一名四歲女童（父母暱稱為「小燈泡」），和母親外出時在街上遭王姓男子隨機殺害。由於王男有吸食安非他命前案，案發一年多前曾於台北某精神科專科醫院急診就醫，但當時因為疑似家暴且臨床診斷不明確，不符強制住院要件，因此未住院就返家。事件發生後，輿論一度出現強制住院門檻過高，而且藥癮人口無法強制治療的議論，甚至於研擬修法。
就在當週，民眾對於社會安全疑慮增高之際，一位長期在政大校園遊蕩的精神障礙人士（政大師生與附近住民稱為「搖搖哥」），3月31日遭警政衛生人員強制送到精神科醫院，經醫師勸說後自願住院治療。送醫過程遭旁觀民眾以手機拍攝，並且在網路發布，就影片所見，搖搖哥似乎沒有明確的自傷或傷人疑慮，因此「台灣人權協會」向台北地方法院家事庭發動提審，4月1日下午在家事庭法官確認當事人無住院意願後，諭令醫院協助出院。
《精神衛生法》實施近三十年，人權保障的議題也逐漸浮上檯面。2004年修正通過的《提審法》，也適用於被國家強制力施行強制治療的精神疾病患者。當前的精神病床需求已經不再急迫，社會安全的考量也不再是有需要的病人是否能夠獲得精神醫療服務，而是對於社會具有危險性的部分精神疾病患者，如何在強制治療與精神疾病患者人權中取得平衡。
※ 本文摘自《不正常的人？台灣精神醫學與現代性的治理》第四單元，更多內容請參本書。
《不正常的人？台灣精神醫學與現代性的治理》作者：吳建昌、李舒中、林桂卉等出版社：聯經出版出版日期：2018/07/05
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