AZ疫苗擴大開打，如何當一個聰明的接種者？
歐洲時間4月7日，歐洲藥物管理局（EMA）的安全委員會（PRAC）做出結論：罕見的腦靜脈竇血栓（CVST）和腹部血栓，將列入AZ疫苗的可能副作用。這宣告確認了AZ疫苗與血栓的因果關係，而這是否會影響疫苗施打意願，改變原本全球疫情於2021年中後趨緩的樂觀預期，值得我們深思。
此次報告分析截至3月22日安全數據庫中資料：2,500萬劑AZ疫苗的施打，共造成62例CVST和24例內臟靜脈血栓，18例死亡。CVST是一種罕見的腦部血栓疾病，成年人的年發生率為每百萬人3至4人，正常背景值在疫苗施打後的20天內發生率應為每百萬人0.2例，施打AZ疫苗者發生率遠高於背景值。
但就算如此，血栓仍是很罕見的副作用，數十例的死亡跟歐洲目前疫情造成的傷亡相比，打疫苗的好處仍遠大於血栓風險，因此EMA並沒有做出禁用AZ疫苗的建議。
各國AZ疫苗的數據與新限制
我們知道，英國的大量施打主要族群為老人，因此誘發特殊抗體產生副作用的機率本來就低，目前數據英國約25萬人發生1例，似乎可以接受。德國270萬劑AZ疫苗施打者年齡相對年輕，出現31名CVST患者中，有29名是20至63歲的女性，其中9名患者死亡。有鑑於此，各國對AZ疫苗施打開始做出了年齡限制：
- 德國：60歲以下停止施打AZ疫苗，60歲以上也必須是高危險優先族群才建議打。60歲以下已經接受了AZ的第一劑者，第二劑應注射其他廠牌疫苗。
- 法國：55歲以下禁止施打AZ疫苗。
- 挪威（非歐盟成員國）和丹麥：已全面停用AZ疫苗。
- 澳洲：4月8日宣布建議50歲以下停用AZ疫苗。
在英國，COVID-19殺死了75歲以上被感染的人中的八分之一，40歲以上病患中的千分之一。但對於30歲以下的人來說，死於COVID-19的可能性非常小。英國2,000萬劑AZ疫苗的施打中，產生了79例血栓併血小板低下，有19例死亡，死亡比例為百萬分之二，30歲以下施打疫苗的人數不多，但也已有3例死亡。
因此，就算是最挺AZ疫苗的英國，在評估風險數據後，做出了30歲以下即刻停用的建議（6月2日增修：英國5月7日已修訂為40歲以下禁用AZ疫苗）。因為就算疫情蔓延下，30歲以下施打帶來的好處不明顯，並非利大於弊，也將會用剛開打的莫德纳疫苗填補AZ疫苗空缺。
而截至4月4日最新的數據是，歐盟和英國總共施打了3,400萬劑AZ疫苗，通報了169例CSVT，53例腹腔血栓。若扣除英國2,000萬劑部分，可推斷歐洲1,400萬劑AZ共產生143例罕見血栓，其中有125例CVST。罕見血栓發生率為每10萬人1.02例，比英國的數據高2.5倍。
EMA的聲明呼籲醫護人員和接受疫苗的人，要注意在接種疫苗後兩週內發生非常罕見的血液凝塊和血小板低下的可能性。上個月筆者曾提醒AZ疫苗的隱憂，並分析台灣第一線醫護施打意願低落原因，如今EMA的報告證實其相關性，即使血栓發生率非常低，仍將對多數國家寄予厚望的AZ疫苗，造成嚴重信心衝擊，而同為腺病毒載體的嬌生疫苗，也將面對同樣質疑。
亞洲人的血栓風險比歐美低？
一般認為亞洲人的血栓風險約為白人的十分之一，但疫苗誘發的罕見血栓屬於特殊免疫反應，類似於抗凝血藥肝素導致的heparin induced thrombocytopenia（HIT），文獻上反而是非白人相對白人發生率高2至3倍。因此，黃種人實際上在疫苗誘發血栓疾病（VIPIT）的發生率會如何，將非常依賴韓國的數據。（大量施打的印度為高加索人種為主。）
同為亞洲人種的韓國，目前施打88萬劑AZ疫苗，出現3例血栓，分別是20多歲女性診斷肺部與腿部血栓，20多歲年輕男性診斷腦部CVST但已康復，60歲女性看護死亡後驗出血栓。在疑慮下，韓國已經全面停止60歲以下人群使用AZ疫苗，也暫停本周的學校教師接種計畫。在4月11日經專家完整討論審視EMA報告後，做出30歲以上恢復施打的決定。但公眾對AZ的不信任已經產生，將嚴重影響6月施打1,060萬劑AZ疫苗的計畫。
2009年劉小弟事件，一個與疫苗完全無關的死亡案例，就造成700萬劑豬流感疫苗乏人問津，落得全數銷毀。若以台灣目前1,000萬劑的訂購數量，照歐洲數據比例將會產生100例罕見血栓，其中約30死亡。假設亞洲人的罕見血栓死亡人數真的是白人發生率的十分之一，則可能會有3人因疫苗死亡，台灣的風氣能否接受疫苗施打死亡事件，仍需仔細思考與衡量。
各國疫情崛起，是否表示疫苗施打無效？
今年4月開始，歐洲各國出現新一波疫情，原因就是前文談過的英國變種病毒，更強的傳播力，需要更強力的封鎖，和更快速的疫苗普及。
歷史教訓反覆發生，在疫苗根本尚未打滿群體免疫門檻70%之前就太早解封，其後果就是新一波的醫療崩壞。別以為有開打疫苗，就認為自己會跟英國和以色列一樣安全，而開始抗議要求解封，卻不知歐洲諸國疫苗覆蓋率14%，跟英國的47%、以色列的61%天差地遠。
英國經過大量施打疫苗，且高危險群優先施打之下，每日死亡人數從1月25日的高峰1,244人，下降40倍為每日30人，AZ疫苗並非無效，對歐洲而言是救命好藥。歐洲在變種病毒崛起的當下，過度嚴格限制AZ疫苗施打年齡，除非莫德納和輝瑞疫苗能快速取代供應，否則將會造成更大的傷亡，筆者認為英國的30歲年齡限制較為妥當。
巴西變種在南美洲開始橫行，這跟南非變種一樣是AZ疫苗的惡夢，保護力立刻大降，南美洲和非洲的疫情失控，將會持續對世界造成壓力，因為二次感染和疫苗失效將會產生。1在巴西變種擴散之前，若不能控制英國變種疫情，清空加護病房，增加疫苗覆蓋率，減少疫情擴散速度，將會是世界疫情好轉的大變數。AZ疫苗至今仍扮演非常重要的角色，不可因噎廢食。
第一線人員的猶豫繼續加深，莫德納疫苗後發先至？
台灣第一線人員施打AZ的意願本來就低，近日血栓疑慮導致登記後棄打，施打速度緩慢。不少醫護施打後，肌肉疼痛倦怠的程度超過預期，導致第二、三天幾乎無法工作，硬拖著身體執業。
筆者的風濕免疫科同學施打後就發燒五天，在醫院工作的他們20年來每年都打疫苗，早已身經百戰，他敘述這是他打過最不舒服的疫苗。但其實這也代表能誘發更強的免疫反應，通俗的說叫「藥氣在走」。
只是，健保醫療難支撐醫療成本，中型醫院紛紛倒閉，大型醫院為求生存，衝量式的醫療風氣、斤斤計較的人力成本，讓血汗醫護的窘況並無改善。沒有制定疫苗防疫有薪假，醫護平日工作繁忙責任重，人力緊迫難有代理人，疫苗免疫嚴重不適症狀，將讓他們更難安排施打空檔。
莫德納疫苗將於5月進入台灣，兩劑間隔只要4周，施打者有機會於6月底前完成兩劑並產生免疫力。相對於在4月施打AZ疫苗者，腺病毒載體特性建議兩劑間隔8至12周，能12周以上更好，因此完成兩劑產生免疫力的時間可能反而更晚。莫德納疫苗後發先至，保護力高於AZ疫苗一大截，對變種病毒的防護力也遠高於AZ，目前也還未有明確相關死亡副作用，觀望AZ等待莫德納的醫護將會更多。
筆者認為台灣當下就應該立刻改變政策，學習英國，AZ立刻改轉往提供老年高風險族群，安養中心等機構，因為高齡族群染病後致死率高，機構群聚感染風險高，但高齡者施打疫苗的血栓發生率低，可避免傷亡事件如劉小弟翻版重創疫苗信心。
同時，建議提前將莫德納疫苗的進口和驗收流程準備好，規劃儲存與運送冷鏈，建立各醫院施打措施與拆封解凍流程，減少施打前準備工作的延遲。莫德納是能更快完成兩劑施打、提供高保護力、減少院內感染破口的疫苗（印度主打AZ疫苗，已報導有37名醫師施打兩劑後仍染疫）。而最新資料告訴我們，就算只完成單劑輝瑞或莫德納疫苗，就已有80%的保護力。
台灣的防疫背景下，該如何思考決策？
疫苗覆蓋率非常重要，將會決定台灣何時能重開國門，許多用心的醫師希望大眾不要被如此低發生率的血栓影響，希望說服民眾，十萬或百萬分之一的機率，在醫學治療上都是可以接受的風險。
但疫苗跟疾病治療不同，疫苗是打在健康的人身上，醫學處置則常常是患者疾病需求，比如一位心肌梗塞的患者，執行心導管檢查的死亡率是1/1000，但如果患者不接受檢查和處置，後續患病死亡的風險更高。因此即使心導管風險這麼大，此時對患者仍是更有「好處」、「勝算」的選擇。
但在台灣目前的完美抗疫環境下，任何一位居民患COVID-19而死亡的機率，都遠小於百萬分之一，若以科學醫學訴求，實在難要求民眾主動施打疫苗，去承擔相對的副作用傷亡。這也是英國停止30歲以下施打AZ疫苗的思考邏輯。
疫苗副作用傷亡對宏觀國家公衛政策而言，是兩害取其輕的取捨，但是對傷亡當事人來說，卻是人生的重大事件，很難用公衛的理念去限制人權、逼迫施打。台灣的完美疫情控制，將反而成為疫苗施打的阻力，1,000萬劑的AZ加上500萬COVAX疫苗，將會帶來很大的施打挑戰。政府勢必要提出更好的說服、更大的誘因，去推動疫苗使用。
醫師在醫療決策常常是理性地用論文數據去思考，並不會因為哪位名人的作為就跟風。但一般民眾沒有背景知識去做選擇，多以從眾和信念來行動，因此名人和政治人物的公開施打AZ疫苗，對疫苗信心度絕對是有幫助。2
同時我也稍微提出不同的思考觀點：若以更長遠採取不同方案的各自風險來看，1,000萬劑AZ疫苗的死亡數若為30人，以韓國COVID-19患者的死亡率為1.6%來計算，台灣後續要產生1,875名患者，才會有30名死亡。因此筆者會思考的是，在我國能取得其他疫苗達成同樣免疫效力的方案之下，若有辦法不產生多於1,875名本土患者，則好處就大於將目前1,000萬劑疫苗施打於全體民眾所造成的傷亡。
如何善用目前的AZ疫苗，調整施打對象，跟進英國韓國對AZ疫苗的年齡限制，減少風險、提升信心，值得指揮中心好好考量。
- 有興趣的讀者再請參考內容較嚴肅的前文：〈面對英國南非變種病毒，台灣做好防疫準備了嗎？〉。
- 在此感謝所有願意為疫苗覆蓋率努力的各界領導，謝謝李秉穎醫師。
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