能不能打高端疫苗？需要補第三劑嗎？新冠感冒化無可避免
近日高端疫苗引起各種爭議，不論是EUA的合理性和時間點都飽受批評。筆者同樣期待高端疫苗能更積極的論述自身的有效性。常有朋友和患者詢問我對高端疫苗的看法，我也藉此文分享給各位。
先開門見山，筆者最認同的疫苗是如國際Novavax的蛋白質疫苗，蛋白質疫苗不進入人體細胞，單純刺激免疫系統，是技術成熟且穩定安全的模式，老幼皆宜、施打數十年的B肝疫苗就是蛋白質疫苗。但是高端蛋白質疫苗是不是符合EUA的「緊急使用」條件，個人存有疑惑，我相信高端設計的成分是安全的：抗原「S2P修飾後棘蛋白」是美國NIH（國家衛生院）設計的，佐劑CpG和鋁鹽早已長年大規模使用，但是如何製備純化品質穩定的蛋白質抗原，這點值得公權力去做更好的調查與透明探討來協助改進。1
藥廠推出第三劑疫苗，維持高抗體濃度才是絕對安全？
中和抗體能抓住病毒阻止感染，當然可以抵禦「當下」的病毒進攻，濃度越高，被突破的空隙當然越少。但是身體並不會浪費資源，若沒有持續接觸病毒抗原，隨著時間，沒必要的漿細胞（負責產生抗體）會衰退只留下少量記憶B細胞。我們知道疫苗第二劑的效用就是為了衝高抗體生成量，以色列甚至開始施打第三劑，希望維持高抗體濃度，阻擋Delta病毒的抗體突破。
那我們真正關心的議題就來了，筆者提出兩個問題：
- 新冠病毒是如同B肝病毒、愛滋病毒，一旦染病會終身帶原，需長期治療嗎？
- 抗體濃度太低後的突破狀態、或「防患病保護力」差的疫苗，會不會讓人染疫後的重症率、死亡率如同未施打疫苗者般危險？
若答案為「是」，那麼人類將會遇到大問題，這輩子我們可能年年、甚至季季都得補打疫苗，越老抗體產生少，越得頻繁打，打到老死。但我想大家有感覺，知道答案不是如此。
我們從兩個例子來聊聊：英國解封與嬌生疫苗。
嬌生腺病毒載體疫苗只打一劑，沒有加強劑，被認為抗體衝不高，保護力不佳。三期報告的數據，我們可以看到，即使「不患病」保護力的確較低，會被抗體突破。但是施打疫苗超過28天後，美國組共8,958人，只有一人重症。
英國今年2月疫情高峰時，每日新增確診四到六萬人，單日死亡新增約一千五百人。死亡率大幅下降的時間點為3月初，當時疫苗施打率一劑為35%、兩劑為2%。今年6月英國迎來Delta病毒入侵的高峰，最高單日新增確診來到54,183人，單日死亡人數卻不成比例的只有數十人。首相強生不顧反對浪潮，堅持7月19日解封後，每日確診人數反而從五萬人反轉下降到兩萬多（現英國一劑疫苗的施打率是70% 、兩劑為57%）。
所以施打疫苗後的抗體突破，每日數萬人的確診數，並沒有對英國帶來醫療崩壞的災情，我們對「防染病保護力」的要求是否過度了？
冀望一輩子不被感染新冠病毒，雖是理想奢望，卻是錯誤目標
以下這段內容跟主流意見有很大衝突，純粹分享筆者看法，讀者可以有自己的判斷。我想跟各位分享的是：各國與醫學的主流意見是「冀望達到群體免疫」來終結疫情，我認為是參雜了藥廠為自身利益的心態，並不正確。
人體中抗體本就會持續下降，2不可能實現全世界的人口同時達到有保護力的抗體濃度，新冠病毒已經演化到接近理想 （高傳染性、低致病率、更易與宿主共存），將會持續在各地區間流竄，與人類和可感染動物共存（關於「冀望群體免疫」的反例，可以觀察以色列，擁有約九百萬人口，目前疫苗施打劑數占人口131%，現仍新增每日四千多人確診）。
我們知道冠狀病毒就是一種感冒病毒，只是全新登場，人類沒有抗體，可是當我們打過一劑疫苗之後，情況就會完全不同。即使抗體濃度不足以避免突破感染，但只要免疫記憶能及時被喚起，就能將戰場控制在上呼吸道或輕微程度，避免下呼吸道肺部組織被蹂躪破壞。
所以任何能提供染病前有預存抗體和免疫記憶的疫苗，都會有很大的幫助。
簡單講，筆者的結論是：一劑疫苗就可讓新冠肺炎的位階降回接近普通感冒病毒。根據之前研究，一般感冒冠狀病毒的抗體保護力約半年，可重複感染，但人體有免疫記憶，所以再度感染的病症就只是個感冒。我們不會在意感冒病毒的R0值，也不會在意國家一天確診了幾百或幾千人感冒，因為它不會導致大量重症和醫療崩壞，也鮮少人有感冒後的後遺症，因此更不需要時時補打疫苗，只求身體短暫數月充滿高濃度抗體來避免染上感冒病毒。
關於台灣疫情現況的七個觀點
礙於篇幅，筆者下面條列幾項觀點，也許有點爭議，請讀者獨立思考，不用全盤接收：
- Delta病毒不可能永遠不進來台灣，因此解封有可能隨時結束，開學延期或再停課、遠距上課都有可能發生。要做好準備。
- 已傳出多例夫妻家人染疫，一人病重，同樣感染但被隔離的另一方無法看親人最後一面。筆者認為這是不知變通作法下的悲傷結果。再次強調「確診者不怕確診者」，更何況是同一株病毒。有戴口罩的狀況下不會有大量病毒交流，並不影響患者病情，相關單位應有能力去設計流程，做到感控管理與進出清消，讓同染疫家人能探視病重或病危家人才是。
- 新冠疫苗沒有ADE（抗體依賴增強）的情況，依免疫學原理，混打應該會比打單一廠牌疫苗有優勢，但影響到藥廠利益，不會願意幫研究學者背書。筆者今年3月即呼籲不該限制第一線醫護人員混打，來及早建構第一道防線，很可惜「為求嚴謹」慢了四個月。
- 新冠肺炎不是流感病毒RNA分八段會亂突變，新冠肺炎會累積突變沒錯，但萬變不離其宗，只會「感冒化」、不會「流感化」。不會需要年年打疫苗。
- 腺病毒載體DNA疫苗與mRNA疫苗必須進入人體細胞才能發揮作用合成棘蛋白抗原，依免疫學來說，人體細胞內若會合成病毒蛋白的話，class I MHC會將病毒蛋白碎片呈現於其細胞膜上，被毒殺T細胞（cytotoxic T cell，Tc）辨識後，這個人體細胞就會被毒殺清除。80-90公斤的歐美人和40-50公斤的亞洲女性或孱弱老人施打同樣疫苗劑量是否正確？應關注mRNA疫苗的藥物動力學，腺病毒載體DNA疫苗也仍有未知機轉副作用，應有更多關於體內機轉的討論。3
- 7月22日，行政院長蘇貞昌宣布我國加購3,600萬劑的莫德納疫苗，包含2022年有2,000萬劑、2023年1,500萬劑，分批供應「基礎劑型」及「因應變種病毒」。筆者認為這是錯誤政策，就如前文所述：新冠肺炎疫苗的重要需求為第一劑，除了一線人員外，後續民眾施打第二、第三劑意願將會大幅下降。補強劑應購買最安全穩定的蛋白質疫苗來減少施打阻力（如國際的 Novavax、或退而求其次有數據不足的高端、聯亞疫苗）。台灣疫苗的問題在於到貨的速度，過量超買未來的數量恐將導致資源浪費、後續疫苗無法去化。
- 不同型的變種病毒尚未有合適的統一抗原，為Delta株量身訂做，就可能對Beta株更無效，難道每個人都要把針對各變種病毒的訂做版疫苗都打過一輪？施打針對各變種株的「祖母武漢原生株」或「媽媽英國Alpha株」的疫苗，雖然對Delta或Beta株的效力仍稍微下降，但一針就可達成對所有變種株皆普遍有效，仍效益最大。
經過本文探討，希望讀者能理解：只要全民施打過一劑疫苗後，確診數將不再重要，但國家必須提供充足的選擇與誘因，讓第一劑的覆蓋率能廣泛提升，後續針對第一線人員和抗體產生不足的族群開放混打，補充安全性更高的疫苗，將可讓新冠病毒「感冒化」。不須再投以過多的關注。
- 關於免疫橋接議題，以醫師的角度，用中和抗體濃度或抗新冠結合區免疫球蛋白濃度（anti-RBD IgG）來預測保護力，基本上是可行的做法，重量級的Nature期刊論文也給予支持。臨床上，醫療工作者在就職前都會檢驗B肝抗體，若抗體不足，就會補打疫苗來喚起抗體產生，形成保護力，這是行之多年的做法。只用抗體濃度來預測保護力和評估疫苗價值，最大的問題來自於忽略T細胞免疫與免疫記憶性的影響、缺乏標準化流程和標準血清樣本，以及不同地區疾病盛行率、病毒種、公衛措施的條件不同，導致各國實驗室間無法形成換算精確保護力的「共識作法」。
- 根據研究人體抗體對mRNA疫苗的反應，第二劑疫苗能衝高抗體IgG約3-4個月，IgA約20-40天，隨後下降至第一劑時的水平。另NEJM論文自然感染輕症患者的下降速度同樣很快，抗體半衰期約36天，很難維持超過90天
- 但筆者也提醒勿過擴大解釋這些機轉，因為「萬物皆有毒，關鍵在劑量」，受影響的細胞數和細胞種類功能，將影響副作用是否嚴重、是否會導致不可逆的傷害，做為緊急使用疫苗，兩類疫苗在世界上大規模施打的追蹤數據是可以接受的。
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