AZ疫苗怎麼了：為何七成第一線醫護人員觀望不打？
台灣於3月22日展開AZ疫苗施打，首波有資格施打的醫護人員，即直接照顧的第一線人員5.2萬人中，願意施打者為43%；總和直接與非直接照護的第一線人員共18萬人中，約6萬人願意施打，只佔三成。也就是說，七成第一線醫護人員，對AZ疫苗並非全然接受。
為何第一線醫護仍在觀望？
這些第一線醫護仍在觀望的原因，或許來自以下幾項疑慮：
- 3月16日開始的歐洲AZ血栓事件。雖然歐洲藥品管理局（EMA）經過調查後，施打疫苗的血栓發生率並沒有高於背景值，無法證明有明確的關係，考量疫苗施打的好處遠大於風險，做出恢復施打AZ疫苗的建議。但調查也同時提醒，大腦靜脈竇血栓（CVST）這個稀有病症的發生率，明顯高於背景值九倍。即使發生率極低，德國160萬人接種AZ疫苗中，也已發生7例腦靜脈竇血栓，而3例已死亡。
- AZ疫苗最新針對南非變種病毒的報告指出，面對南非變種，AZ的保護力只有10.4% （95%CI，-76.8至54.8）。雖然研究病例數太低導致信賴區間過大，可信度有限，但仍呼應了之前類似的研究結果：南非變種病毒讓疫苗「弱者越弱」。
- 此次施打規定不准許混打疫苗。也就是說，只要接受了第一劑AZ疫苗，日後更優秀疫苗到貨——mRNA輝瑞、莫德納、次蛋白的諾瓦瓦克斯（Novavax）——都將沒有機會換打。
- 血栓的發生跟誘發自體免疫反應有關，且多為55歲以下女性。此次英國大量施打AZ疫苗的政策，多從8、90歲老年人開始，本就不是免疫相關的血栓好發族群，用人群選擇性偏差的資料，來稀釋疫苗血栓發生率，跟全體的背景值比較後就說沒有明顯差別，這樣的說法有待討論。護理人員大多數就是55歲以下女性族群，很難說服自己不去考慮血栓的風險，特別在台灣沒有疫情的急迫性下，觀望會是更好的選擇。
筆者多次在文章與節目上建議，必須給第一線醫護最好的盔甲。打疫苗不代表完全不會患病帶病傳病，特別是台灣社區太過乾淨，沒有任何抗體免疫抵抗力下，住院確診者若傳染一線照顧者，醫護互相感染，再由醫護帶入社區後，代價會很大。部桃院內感染數億的社會代價教訓仍在望。
我認為，原本這批AZ疫苗應給第二線人員，和高風險民眾比較合適。比如英國就用在65歲以上族群，效用好，也無血栓風險；韓國的疫苗政策則是，第一線醫護全部打輝瑞疫苗，AZ疫苗只會打在其餘民眾族群。無奈台灣在沒有任何其他可用疫苗的狀態下，只能先將AZ施打在第一線醫護，因此我建議，不應該限制醫護日後接受、施打他牌更優秀疫苗的權益。
台灣目前的疫苗政策，可行嗎？
AZ疫苗是用腺病毒載體帶上新冠肺炎的棘蛋白DNA，模擬自然感染來刺激人體產生抗體（修飾過的腺病毒可以感染人體細胞，但不會自我複製、擴大感染，只會將病毒DNA送入細胞，利用人體細胞合成新冠肺炎的棘蛋白，呈現給免疫系統去認識，產生抗體）。因為使用大猩猩腺病毒載體的特性，若施打第二劑的間隔太短，則人體針對腺病毒的免疫反應會快速摧毀剛打入的第二劑疫苗，讓新冠肺炎蛋白來不及呈現與刺激中和抗體的產生，因而才會有「兩劑間隔12周」「久一點效果更好」的結論。
AZ疫苗的效果更近似於自然感染，歐美政策也認同自然感染過一段時間後有抗體的醫護，一樣可以施打輝瑞或莫德納疫苗，效用如同增強劑（第二劑）。因此我建議，醫護人員在第一劑AZ疫苗後打他牌疫苗，即使現階段沒有論文根據，但在學理上應是可行，不該明文限制。
台灣目前訂有1,000萬劑AZ疫苗，500萬劑莫德納疫苗，在6月之前，應該仍難以取得足夠的劑量。歐盟跟英國正因AZ疫苗的出貨不足而互相責備；但隔著大西洋的美國，到5月就可能會面臨疫苗過度供貨、超過總人口需求的狀況，若再考量有二至三成的民眾不願施打疫苗，疫苗傾銷和流竄的狀況，將會很快到來。這也意味著，效力較差或無法得到國際認證的疫苗，將會進入滯銷期。
疫苗市場是「贏者全拿」，原先各藥廠受限於自身產能，供應有限，所以即使效用較差或甚至歐盟不認可的疫苗，在世界各地仍有它的市場。但隨著輝瑞開始整合敵對藥廠協助代工，產能大爆發後，留給其他疫苗廠的機會將越來越少。
可以預想，2021年中左右，較富裕的國家應該都可以有充足的疫苗施打。反過來的問題是，針對遲遲不願接受疫苗的民眾，國家是否有強制力，或能祭出怎樣的配套來引誘民眾施打，而非放任疫苗過期銷毀。
國產疫苗有市場嗎？
台灣國產疫苗目前比較有希望的有兩個，一是高端的次蛋白疫苗，另一是聯亞的胜肽疫苗。高端與國際大廠諾瓦瓦克斯（Novavax）同樣為次蛋白技術，Novavax疫苗成績優異、保護力近九成，相比輝瑞等mRNA疫苗不惶多讓，將有機會成為美國第四或第五個核准的疫苗。
聯亞的胜肽疫苗是比次單位蛋白疫苗更先進的技術，胜肽是比蛋白更小的單位，具有其獨特優勢，只要找到中和抗體誘發效果最佳的胜肽，幾何平均效價更高，可更快速量產疫苗，保存運送條件也比輝瑞等嬌貴的mRNA疫苗親民許多。事實上，聯亞透過在美國的母公司UBI聯合生物醫學公司，在上海與中國申聯的胜肽疫苗合作的豬口蹄胜肽疫苗早已大量使用多年，每年可產數億劑，技術成熟。
台灣兩支國產疫苗看似都能優秀地誘發中和抗體，在安全性數據補齊之後，可緊急使用於國內。但因為無大規模數萬人的三期試驗報告，加上國內沒有緊急的疫情，就連已打數千萬劑、幾乎安全、只有極少量罕病死亡個案的AZ疫苗在台灣都難去化了，可預期國內民眾施打國產疫苗的意願，將同樣低落。
而無三期數據的疫苗，要銷往國外更是弱勢。當國際推動疫苗護照，不被認可的疫苗將再度遭受打擊。「贏者全拿」的疫苗市場下，年量產數千萬劑的國產疫苗，將無法有效去化——不是政府大量採購後淪為過期銷毀，就是生計廠自己承擔研發成本血本無歸。
此外，針對兒童與青少年的疫苗，輝瑞和莫德納皆正在進行兒童的二、三期研究。有鑑於青少年族群一直是病毒的溫床，雖然初期看來新冠肺炎不太侵犯小孩，但近日仍有變種病毒與患者群年輕化的擔憂。對疫苗廠來說，也是把成功產品拓展至更多目標族群的標準商業模式。
18歲以下族群是目前的藍海，若高端次蛋白疫苗和聯亞胜肽疫苗，可以趕上這波時程，是有機會在國外完成第三期試驗，並獲取國際認可。建議還有三個月的二期試驗能在18歲以下的族群多收案，並擴及到12歲以下族群，提供安全、血清轉換率與劑量分析，為三期大規模收案鋪路，也許是進入國際認可的尚存機會。
小結
台灣購買的500萬劑莫德納疫苗，預計2021年中到貨，也許就是5、6月歐美疫苗供過於求之後。
台灣境內沒有疫情壓力，對疫苗的需求主要來自第一線確診者照護人員和旅外人士。一般民眾很可能會挑三揀四、斤斤計較，若放任民眾自選，到時將會大量排擠AZ疫苗的施打進度。這將導致國內疫苗施打的比率低落，政府被迫釋出誘因來鼓勵人民施打，否則無強制力之下，不用講群體免疫門檻了，若連高危險族群都施打率低，台灣將永遠不敢開啟國門。
當各國報復性經濟反彈之時，台灣將坐困愁城；而到時滿手的AZ疫苗、國產疫苗，只能放任過期。因此我建議，政府須明確規定，500萬劑莫德納疫苗只會供給醫療警政系統的250萬人，一般民眾只能從AZ疫苗和國產疫苗去選擇，讓民眾停止觀望。
疫苗施打是公衛議題，打疫苗不是只是為了自己，還包括對社會的責任，不願打疫苗而導致的染病，健保也不可能給予差別待遇。德法目前疫苗施打進度約10%人口，法國正在經歷第三波疫情爆發（主因為英國變種病毒），台灣太過乾淨，擁有抗體人數極少。
因此，若英國或南非變種病毒進入台灣社區，社會代價會很巨大，每一隻100元AZ疫苗的浪費，都將是數十萬、百萬的社會成本。如何建立民眾信心、確認疫苗分群政策、建立藥害救濟、引導社會風氣、編列施打鼓勵方案預算，將是接下來半年的重要工作。
