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減少AZ疫苗施打後風險,簡單動作有幫助——來自醫師的觀點

即使醫學已實證罕見血栓是AZ疫苗的副作用,但有部分血栓患者卻無法完全符合罕見血栓定義。示意圖。 圖/路透社
即使醫學已實證罕見血栓是AZ疫苗的副作用,但有部分血栓患者卻無法完全符合罕見血栓定義。示意圖。 圖/路透社

全台施打AZ疫苗後死亡人數已達240人,罕見血栓人數5人。即使醫學已實證罕見血栓是AZ疫苗的副作用,但有部分血栓患者卻無法完全符合罕見血栓定義,另其餘死亡案件雖有時序上的關係,除了少數意外可明確排除外很難判定真正原因,不少跟患者原有心血管疾病有關,總讓人嗅到一絲不正常的氣息。

預印論文發現:AZ疫苗注射靜脈更易引發血栓

6月29日在BioRxiv有一篇預印論文,探討了AZ疫苗在施打時若意外直接注入血管,會導致腺病毒和血小板直接產生免疫反應,誘發全身性的血栓。這種血栓的機轉不同於特殊免疫抗體造成的罕見血栓,更為常見且不易偵測,論文對此提出了解決建議。

論文作者收治了一位健康27歲男性施打AZ疫苗後嚴重頭痛,抽血確認血小板減少與D-dimer升高(血栓形成的指標),腦部CT確診靜脈竇產生血栓,診斷高度疑似血栓併血小板低下症候群(TTS),但是在關鍵的確診條件:血液中含抗PF4抗體卻是陰性,而不完全符合TTS定義。作者開始思考,是不是仍有其他機轉可以造成血栓?

疫苗注射通常是用肌肉注射 (im) ,並希望引流至淋巴結定殖後,產生棘蛋白讓免疫系統認識、訓練細胞免疫與產生抗體。作者發現腺病毒疫苗與血小板結合,因此開始懷疑若注射時意外將疫苗打入血管內,會發生什麼事情?為了確認是AZ疫苗的腺病毒問題,作者做了四個對照組。

論文作者因懷疑若注射時意外將疫苗打入血管內,會發生什麼事情?為了確認是AZ疫苗的腺病毒問題,作者做了四個對照組。 圖/取自Thrombocytopenia and splenic platelet directed immune responses after intravenous ChAdOx1 nCov-19 administration
論文作者因懷疑若注射時意外將疫苗打入血管內,會發生什麼事情?為了確認是AZ疫苗的腺病毒問題,作者做了四個對照組。 圖/取自Thrombocytopenia and splenic platelet directed immune responses after intravenous ChAdOx1 nCov-19 administration

如圖表所示:橫軸是時間,縱軸是血小板計數,五組資料最下面的深綠色線是將AZ疫苗注射到靜脈中,可以看到48小時後血小板數量下降了,代表血小板被消耗使用;其餘無明顯影響組別陸續是AZ疫苗肌肉注射、熱處理滅活的AZ疫苗、輝瑞BNT疫苗、磷酸緩衝生理食鹽水PBS。

我們知道位於身體左側的脾臟是身體重要的免疫器官,會過濾全身血流抓住病原體並清除。作者將血小板用GPIb抗體以螢光標記後,發現正常肌肉注射後的血小板主要在紅髓;但是靜脈注射的AZ疫苗會跟血小板結合,產生免疫複合體後出現在脾臟邊緣並呈現破碎,為得是訓練免疫反應對抗外來抗原。

作者認為這些免疫反應產生的抗血小板抗體,在後續的體循環中活化了更多血小板的凝集和破壞,且更可能形成血栓。不同於PF4(血小板第四因子)介導的罕見血栓是極罕見特異的免疫反應;靜脈注射導致的血栓更易見且風險跟女性、吸菸、賀爾蒙避孕藥的使用更有相關性——而在注射疫苗時,避免將疫苗注入血管中,便能簡單預防這個狀況。

圖為脾臟切片:左圖為疫苗正確肌肉注射,血小板維持正常型態;右圖為AZ注入血管中,導致形成免疫複合體,血小板螢光反應發生在脾臟邊緣並型態破裂。
 圖/取自Thrombocytopenia and splenic platelet directed immune responses after intravenous ChAdOx1 nCov-19 administration
圖為脾臟切片:左圖為疫苗正確肌肉注射,血小板維持正常型態;右圖為AZ注入血管中,導致形成免疫複合體,血小板螢光反應發生在脾臟邊緣並型態破裂。 圖/取自Thrombocytopenia and splenic platelet directed immune responses after intravenous ChAdOx1 nCov-19 administration

打完疫苗不能揉?錯訊息的更正

上個月網路上流傳一篇懶人包,說明施打疫苗後「不能揉」,不然會讓AZ疫苗腺病毒或mRNA疫苗的脂質顆粒破裂,導致DNA或RNA漏出後接觸到血液造成血栓。筆者看到群組內的這則錯誤訊息後,馬上反映給慈濟醫院的感染科主任,主任也非常熱心立刻協助更正,但網路上也出現了各種謬誤的醫師意見報導,筆者也希望就此提出我認為較正確的學理。

部分藥物結構是有可能在施打過程中被破壞的,但主要是在使用針具抽取藥物時的負壓和流速過強時、通過狹小金屬針管時有機會造成微型結構的破壞,影響原本我們設計的藥物動力學。但藥劑或疫苗施打到肌肉後,疫苗的腺病毒和奈米顆粒是可以流竄的,並不會因為揉按或拍打就破裂。

施打藥劑或疫苗分為幾種途徑:靜脈內、肌肉內、皮下、皮內。若藥物刺激性不高,又希望能盡快發揮效果時,必須使用靜脈注射,就如貨物送上高速公路後馬上可以輸往全身。有些藥物有些許刺激性或質地不適合打入血管,或在緊急狀態下不一定有辦法血管給藥,這時施打在肌肉一樣有很好的效果,因為肌肉血流豐富,很快就能經由淋巴或靜脈系統進入全身血循。

有些藥物希望拉長吸收時間維持平穩藥效——如胰島素——就會選擇皮下注射。肌肉注射後,若我們希望藥物吸收加快,就會揉按接種部位,但前提是,注射時必須使用「Z字注射法」避免按揉時藥劑循針管通道跑回皮下反而吸收變慢,而除非針管有穿刺血管,否則藥劑不會因為揉壓直接進入血管。

肌肉注射後,若我們希望藥物吸收加快,就會揉按接種部位,但前提是,注射時必須使用「Z字注射法」避免按揉時藥劑循針管通道跑回皮下反而吸收變慢。示意圖。 圖/路透社
肌肉注射後,若我們希望藥物吸收加快,就會揉按接種部位,但前提是,注射時必須使用「Z字注射法」避免按揉時藥劑循針管通道跑回皮下反而吸收變慢。示意圖。 圖/路透社

新研究的反思:注射後反抽能否避免更多傷害?

這次我們的疫苗普遍建議由手臂上端的三角肌來注射,標準定位為尖峰下三橫指正中而不可偏後誤傷神經。一般常見的問題,大多是探討若針頭長度不足、或位置偏差太多,可能沒有準確注入肌肉中,影響吸收進入淋巴循環的速度,導致疫苗效用減低。

另外,因為三角肌施打時針頭剛好刺入血管的機率不高,有些單位並未要求反抽針筒確認 (反抽時若有血液,代表針尖在血管中,疫苗必須拋棄重打)。但若以此論文作者建議,AZ疫苗施打時,有沒有反抽就變得非常重要,雖論文機轉尚未經過同行審核,但簡單反抽小動作並不難做到,可以作為民眾施打AZ疫苗時的一個標準建議。

疫苗後相關併發症至今難有明確實證,若全用慢性病或背景值來解釋所有疫苗後死亡案件,這樣「觀感正確」的說詞並不科學,因為要比的背景值不應是年齡層全體死亡數,而是類似原因的心血管猝死數之背景值才是。且就算數值相當,也不應直接否認醫學上的其他可能。

此篇論文提供我們一個思路,在注射疫苗時記得反抽,也許可以避免不少對凝血與血管梗塞相關的傷害,一個簡單的動作,保護更多的長輩,讓他們更願意放心施打AZ疫苗。

一個簡單的動作,保護更多的長輩,讓他們更願意放心施打AZ疫苗。 圖/美聯社
一個簡單的動作,保護更多的長輩,讓他們更願意放心施打AZ疫苗。 圖/美聯社

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