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AZ罕見血栓發生,我可以混打疫苗嗎?「疫苗信心」為何將影響台灣解封?

在接下來仍會有大量的患者需要照顧,如何減少傷亡,最重要的就是維持醫療量能。圖為醫護人員接種疫苗。 圖/聯合報系資料照
在接下來仍會有大量的患者需要照顧,如何減少傷亡,最重要的就是維持醫療量能。圖為醫護人員接種疫苗。 圖/聯合報系資料照

新冠疫苗截至6月1日已有50萬餘人施打,台灣受限疫苗現貨,第一線醫護必須全數施打AZ疫苗後直接上戰場,AZ疫苗誘發的「血栓併血小板低下症候群」(Thrombosis with Thrombocytopenia Syndrome, TTS)大約發生於施打疫苗後的5至14天,目前德國研究認為是因疫苗使用腺病毒載體感染人體細胞,轉譯製造新冠病毒棘蛋白的過程,突變誘發了我們不想要的免疫反應。AZ與嬌生疫苗可修改基因序列後重新製作疫苗來修正此問題。

台灣於今日疫情記者會證實,一名30多歲男子於5月12日施打AZ疫苗後,於5月19日開始出現持續性頭痛,併有血小板低下,經專家審查後研判為我國首例AZ疫苗導致的罕見血栓。

筆者曾多次建議調整AZ疫苗的適用對象,避免副作用傷亡,若不得已必須使用有限疫苗,國家一定要提供完整的補償配套。印度變種病毒肆虐,AZ疫苗對變種病毒的低保護力開啟了混打疫苗的多項研究,筆者希望藉由此文與各位探討這兩個議題。

自5月15日疫情爆發以來,全台COVID-19患者持續增加,學者雖評估Rt值下降至1.02,但仍未小於1,每日新增病例數只能持平。

根據過去各國的經驗,這代表台灣「半封城」的情況,將持續至台灣疫苗打足70%人口才能解除,以目前官方疫苗進度,可能得等到十月之後。這段時間,台灣絕大多數國民謹守高水準防疫作為,但只要鬆懈,仍隨時可產生下一個萬華熱點,重新爆發,最糟的情況還可能導致不得不升四級警戒。

因此,在接下來漫長的五個月中,仍會有大量的患者需要照顧,如何減少傷亡,最重要的就是維持醫療量能。社區感染中你我皆有可能患病,且這波病毒並非「獨厚」老人,年輕人重症也不在少數,只有讓醫院維持運作,才能保障你我的生命健康。

台灣正面對高傳染力的英國變種病毒

台灣五月的這波病毒是英國變種B.1.1.7,主要特點是D614G和N501Y突變點帶來的傳染力大幅增強,但仍沒有「免疫逃脫」的突變,所以康復者有抗體後不會重複感染,接種AZ疫苗就能有適當的保護力。

但是這株病毒的傳染力太高,加上進入下一批細胞的親和力增強,導致病毒量複製速度增快,在人體內的表現就是高病毒量,且容易侵襲下呼吸道導致肺炎重症,在人體外的表現則是更快進入可傳播期,二至四天就可傳染給下一代患者。

目前各變種病毒比較。 圖/作者整理
目前各變種病毒比較。 圖/作者整理

更重的症狀、更多且快產生的患者,將大大考驗國家醫療體系的能量。因此重症病房前的緩衝區(也就是筆者多次呼籲設立的輕症園區)就非常重要,學校停課許多體育館關閉,一些有附設醫院的大學體育館就可以開始整備演習,作為不慎大爆發時的輕症治療園區,才能避免一再出現患者於家中過世的憾事。

英國經過大量施打疫苗,目前6665萬人口已施打6459萬劑疫苗,從去年底封城也無法控制的疫情(單日新增最高67,846人)舒緩至今單日1000至2000人輕症而無任何死亡數。不過原本準備解除封城的英國,發現近日疫情似乎有死灰復燃跡象,也開始注意印度變種病毒無視AZ疫苗的情況。印度變種病毒將會是今年全球疫情的重要變數,原本樂觀的日本奧運也將遭受嚴重打擊。

印度變種病毒將會是今年全球疫情的重要變數,原本樂觀的日本奧運也將遭受嚴重打擊。 圖/路透社
印度變種病毒將會是今年全球疫情的重要變數,原本樂觀的日本奧運也將遭受嚴重打擊。 圖/路透社

印度變種仍有侵台機率,醫護保護不足

5月19日政府宣布暫緩未持有我國有效居留證的外籍人士入境,似乎讓民眾放了不少心,在這個醫療瀕臨崩壞的時期,至少先確保台灣只有英國變種病毒,處理上相對單純。

但筆者去查了入出境資料,5月19日後台灣三大機場入境人數仍是每日上百、甚至破千。即使以原本3日內PCR陰性和檢疫旅館的方式防堵,筆者文章已談過仍有漏洞。

筆者雖多次強調「確診者不怕確診者」,同病毒型的患者在通風良好下可以多人一室,但在印度變種病毒侵入的情況會有另外風險。若入境者檢疫中確診送往醫院治療,而我們沒有分析病毒基因型,直接入住兩人一室病房,且患者剛好是印度變種病毒,那就會造成危險,有機會交叉感染,如越南就創造出更強的混和病毒

台灣這波疫情爆發前,多數衛福部部立醫院的醫護疫苗接種率約在15%,台北多家醫院醫護接種率也是約兩到三成,意思就是,我們有七、八成的第一線醫護,才剛完成單劑AZ疫苗注射兩周或未滿兩周。

我們知道疫苗施打後,隨著時間抗體會漸漸誘發,在體內濃度越來越高,保護力才能漸漸形成。AZ疫苗因為腺病毒載體的特性,間隔太近打第二劑將導致腺病毒直接被人體免疫系統銷毀而無法進入細胞產生新冠病毒棘蛋白,也就無法發揮刺激抗體的功能,因此普遍上第二劑間隔更久效果反而更好,間隔12周比8周好。

此篇BioRxiv論文提到,單劑AZ疫苗到第10周打第二劑之前,對南非、印度變種病毒,保護力仍只有8%,遠低於完整接種mRNA疫苗的九成保護力。

意思就是:台灣第一線醫護,在八月施打第二劑AZ之前,面對印度變種病毒幾乎沒有保護力,只要防護裝備不足或忙碌中疏忽,就有機會染病,感染同事、家人,將印度變種病毒帶到社區。屆時工作人員密集接觸者必須檢疫隔離,染病的單位也可能被迫關閉,造成吃緊的前線失去更多照護量能,且更多患者得不到及時照顧而傷亡。

此篇BioRxiv論文提到,單劑AZ疫苗到第10周打第二劑之前,對南非、印度變種病毒,保護力仍只有8%。 圖/取自BioRxiv
此篇BioRxiv論文提到,單劑AZ疫苗到第10周打第二劑之前,對南非、印度變種病毒,保護力仍只有8%。 圖/取自BioRxiv

守住社區、決戰境外:應開放疫苗混打

這是一種另類的決戰境外,英國變種已經在社區,靠全民公衛自主封城來防禦,等待疫苗。但印度變種目前只會來自境外、收治到醫院,若不慎感染到社區,將會是不可收拾的災難。因此筆者一直呼籲,希望這波15萬劑的莫德納mRNA疫苗,可以讓第一線醫護在AZ後第28天立刻施打,不該等到AZ的標準第二劑——也就是間隔8到12周後。

現有的15萬劑莫德納疫苗,撒到社區讓2000萬人施打也只佔0.75%,完全發揮不出全體免疫的阻擋傳播效果,但卻是33萬第一線醫護的重要盔甲。

目前AZ後混打mRNA疫苗如莫德納、輝瑞,在歐洲多個禁止40到55歲以下族群施打AZ的國家都有執行。另有兩個研究(連結一連結二)發表初步安全性數據:施打後可接受的免疫副作用如頭痛、倦怠、肌肉痛、發燒等增加,但安全性不變。待六、七月200萬劑莫德納疫苗到來,所有社會第一線人員、養護機構員工、與人群頻繁接觸者,皆應至少混打一劑莫德納來達成對社會更大的保護。

雖然保護力效果仍未公布,但以學理上來說,就如同前述BioRxiv論文的感染後補打輝瑞一般,效果絕對可以類比,對變種病毒保護力大增至九成。

筆者一直持續呼籲「醫護混打莫德納疫苗」,此波台灣疫情將持續數月,我們不能再失去任何一位醫護的醫療量能,只有挺住醫護才能保護台灣民眾的生命健康。因此筆者試著提出,怎樣的靈活疫苗政策,才能對現況及台灣民眾最有保障,希望政府考量採納。

目前AZ後混打mRNA疫苗如莫德納、輝瑞,在歐洲多個禁止40到55歲以下族群施打AZ的國家都有執行。 圖/法新社
目前AZ後混打mRNA疫苗如莫德納、輝瑞,在歐洲多個禁止40到55歲以下族群施打AZ的國家都有執行。 圖/法新社

當疫苗是唯一解藥,如何穩固「疫苗信心」?

全民封城總有疲乏,取得疫苗的時間將是關鍵,只要是經科學驗證安全性與有效性的疫苗,不論國產或外購,皆應盡快取得安排施打。

台灣醫療體系於去年十月流感季,每日可施打40萬劑以上的疫苗,新冠肺炎嚴重性不同於流感,需要更寬敞通風且足夠的空間,以保持施打動線之安全間距並能容納30分鐘留觀需求,預約與安排施打的電子系統,皆是今天就應該開始的工作。蔡英文總統也於6月1號晚間在臉書宣示將會採用這些做法,筆者期待台灣能吸取各國經驗順利建構。

輝瑞和莫德納疫苗在美國經由食品藥物管理局(FDA)嚴格檢視三期試驗期中報告後,給予緊急使用授權(EUA),雖開放施打,但仍鼓勵民眾檢視已公開的研究報告,詳細考慮有效性和副作用後,再由自己決定是否施打。

同時也設置「V-SAFE」讓所有施打的民眾下載,程式在第一周會每天跳出詢問健康狀況,民眾可以用笑臉符號或哭臉符號輕鬆回報今天的感覺。程式也會詢問你一系列症狀,並給予適當醫療指引,之後每周詢問並持續六周,所有的副作用資訊都會回饋到輝瑞和莫德納的資料庫,讓民眾更清楚大量施打後疫苗的安全性。筆者認為國產疫苗也可以採取同樣做法,透明數據的建立,對國產疫苗推廣和日後銷售國外會更有幫助。

筆者也藉此提出另一個議題,今年2月18日「預防接種受害救濟基金徵收及審議辦法」完成修法,修法說明中提及「因應未來仍有擴大製造、輸入疫苗之趨勢,爰修正基金總額範圍上限」,將基金上限從兩億元增加為四億元。但在判定「是否為疫苗受害者」的第13條第一款定義「無關」內容的第2目增加「醫學實證未支持其關聯性」等字眼(醫學實證定義為國內外期刊之實證文獻)。

我們知道,新興藥物或疫苗產生的副作用,在人體內的反應變化莫可預測,在醫學如此有限的能力之下,我們根本不可能對所有產生的病症做出實證研究。更何況若非國際大廠廣為世界大量使用的疫苗,更不可能有學者或經費可以去「產生」實證研究報告。

也就是說,疫苗受害後舉證責任完全落在疫苗受害者身上,而受害者完全不可能有能力對抗大藥廠,提出自身受害與疫苗相關的醫學證據。這修法根本上違背了此法立法保護受害者的初衷。

圖為醫護接種疫苗。 圖/聯合報系資料照
圖為醫護接種疫苗。 圖/聯合報系資料照

「疫苗信心」一直是非常重要的話題,2009年H1N1大流行,全世界恐慌,當年國光疫苗劉小弟事件也許大家仍有印象,政府在人民有疑慮之下仍訂購了1000萬劑的國光疫苗,幼童開打第四天就發生劉小弟事件,劉小弟經盡力治療一個月仍不幸病逝,全國譁然。

而後官方解剖報告表示劉小弟的死亡與疫苗無直接關係(仍有不少位醫師對報告提出質疑),但從此無人敢再施打H1N1疫苗,最後844萬劑疫苗直接過期報廢。而大家不知道的故事是,劉小弟的父親其實是中部婦癌名醫,即使擁有醫學專業,在政府及藥廠面前不過是蒼海蜉蝣,纏訟十年仍得不到應有的補償與道歉。

蛋白質疫苗製備困難,但成分單純應該相對安全,免疫刺激專一但力道稍弱,仍必須添加佐劑加強抗體誘發,但若能證實有效產生中和抗體,推斷有足夠保護力,在無其他疫苗可施打之下仍是可行選擇。但在安全性部分,萬人級或十萬人級以上的罕見副作用,皆不是新研發疫苗千人級的研究可以得知的,這是科學限制的非戰之罪。

若為了控制疫情,不得已須靈活運用新興疫苗,那麼「預防接種受害救濟」相關的補償必須即時提供且寬鬆認定,否則任何疫苗安全事件將會大大打擊疫苗信心,進而影響施打進度停滯,將會陷入覆蓋率不足而無法控制疫情、無法取消警戒,百業蕭條,「餓死比病死多」的困境。

健康生命是國民的基本權利,國家應盡一切力量去保障,請讀者關心「預防接種受害救濟法」修惡的議題。我們相信藉由更多人的關注,可以修正路線讓我們避開前方這個困境。

雖然我們必須在疫情下進行爭論,但過去這一年哪一個國家不是呢?經由充分討論,互相扶持,相信仍可以走出陰霾,在年底迎來暖冬的陽光。

若為了控制疫情,不得已須靈活運用新興疫苗,那麼「預防接種受害救濟」相關的補償必須即時提供且寬鬆認定,否則任何疫苗安全事件將會大大打擊疫苗信心。示意圖。 圖/歐新社
若為了控制疫情,不得已須靈活運用新興疫苗,那麼「預防接種受害救濟」相關的補償必須即時提供且寬鬆認定,否則任何疫苗安全事件將會大大打擊疫苗信心。示意圖。 圖/歐新社

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