面對英國南非變種病毒，台灣做好防疫準備了嗎？

翁銘佑 04 Feb, 2021

雖然英國藉由封城措施控制住夏秋的D614G疫情，但入冬之後每日確診人數仍大幅增加。圖／美聯社

台灣此次院內感染事件從1月12日發展至今，已接近收尾清零階段。這是台灣第一次面對世界主流的D614G變種，因為第一波匡列過鬆，造成19人感染、兩人重症、一人死亡、4,325人遭隔離無法工作，並面臨檢驗耗費資源、疫調作業量龐大、醫院停擺、商圈營業受挫等挑戰，雖然耗費成本可能達數億，但若能從中檢討調整，仍是可以接受的學習代價。

2020年英國藉由封城措施，讓D614G疫情在夏秋得到穩定控制，不料卻在冬天完全失控，即使多次加嚴封城力道，每日確診人數仍從原本的15,000人，飆升至最高單日59,826人，主要原因就是變種N501Y。

英國東南部實驗室數據，N501Y英國變種病毒（橘條）在2020年12月成為主流，並造成了12月無法壓抑的嚴竣疫情。圖／作者提供

B1.1.7英國變種帶著N501Y突變，其造成的傳播力增強50-70%，別小看這70%的差別，原本英國的公衛措施可將D614G的R值（即時有效傳染數）壓抑至0.6（<1），讓傳播人數慢慢減少，但增加70%後，R值將>1，再加上天氣和節慶破口，一個月的時間就讓每日確診人數飆漲4倍。這就是英國變種病毒的可怕之處。

這時唯一的解藥就只剩下疫苗，英國藥物及保健產品管理局（MHRA）以最快速度審核通過牛津和輝瑞疫苗，並將施打兩劑的間隔時間拉開至12周，儘量讓所有人都能先接種第一劑。

疫苗的確發揮了作用，短短一個多月，英國已成功施打一千萬劑，達到總人口的15%，每日確診人數也降回兩萬人並持續下降。

英國每日新確診人數，自2020年12月疫苗開打後，2021年1月9日出現明顯轉折點。圖／作者提供

台灣該如何因應變種病毒？

2020一整年，世界疫情持續延燒不見改善，防疫有成的台灣人大多認定歐美防疫散漫，事實上，同為傳播力、途徑相當的流感病毒，在歐美日本病例數皆大幅下降，代表各國在公衛上多少都有成功作為，但這樣的努力，卻無法阻止變種病毒疫情，變種病毒若傳入無疫苗的台灣，目前的醫療體系將會崩壞。

從去年初，筆者有幸多次被邀請到電視節目分享防疫觀念，其中我一直提出的概念是：緩衝區。

在討論開始之前，我們必須先溝通一些共識：

目前鮮少有重複感染：確診者不怕確診者。¹
只有「新發病」的確診才有傳染力，陳舊確診（PCR陰陰陽陽）擁有中和抗體IgG，視同打過疫苗。
發病後10日＋症狀緩解3日＝不會傳病，不需隔離。²
輕症或無症＝不需醫療，不應耗用隔離病房，照顧人力。
如果一個園區全是確診的人，那他們不需要嚴格獨立病室。
唯一需要「單獨隔離」的族群是「未分類族群」即不知是否該進入確診園區，還是回歸社區，所以不可以跟人接觸，避免傳人或被傳。

所有的緩衝區，都是為了保護社區遠離病毒，減少風險並避免破口。而我們一直在做的就是「未分類族群」檢疫的緩衝區，也就是防疫旅館、集中隔離所和居家隔離。

第一線高風險醫護人員，就算接觸患者時都有穿戴PPE（個人防護裝備），但從這次衛生福利部桃園醫院內感染可知，風險一直都在。擔心每天下班是否能放心回歸社區，擔心染病傳給家人，成為醫護心理的苦。案863護理人員的家庭六人群聚，導致婆婆染病過世，在不捨中，也引起是否要成立「專責醫護宿舍」這個緩衝區的討論。

事實上，當患者增多時，我們更需要「輕症園區」這個緩衝區。新冠肺炎的八成患者是輕症或無症狀，沒有呼吸困難，並不需要醫療上的照護，但病毒量一樣活耀可傳播社區，他們只需要簡單的成藥，並自我觀察記錄體溫、心跳、血壓等生命徵象，就可自然痊癒。因此，提供一個身心資源豐富、寬敞通風、與社區隔離的輕症園區（閒置營區、廢校），而非高壓的醫院隔離病室，更能兼顧患者身心，同時避免醫療物資浪費與院內感染風險。

不過，這也帶出了一個問題：我們預備的六間後送應變醫院³，應該在什麼時間啟動專責機制？

「專責醫院好」還是「分流各醫院散佈好」？

前者有人力調動及醫院踢皮球問題，但可以單純化醫療和散佈風險。後者有資源耗用問題，但是可以順便練兵，讓全國醫院都能習慣處理新冠肺炎，也能先檢討改進流程，讓大量病患實戰時能都投入救治。

而分艙分流則不可能達成，醫院人力是互相流動支援的，醫師更不可能只固定照顧那幾位染疫患者，而放棄原本的患者群。也因為跟社區太近，所以長久下來，感控措施防線一定會被擊穿。

我個人雖傾向於專責醫院，但當時與感染科主任同學激烈討論後，我亦能認同後者練兵的概念，且新冠病毒的R0值在台灣僅1-2，每波（4-8天）不會傳染得太快，以台灣疫調的能量而言，就算漏出，仍抓得回來，不至於失控。

但時至今日，世界主流種D614G變種的「世代間隔」太短，突變增加的棘蛋白親和力使得患者體內病毒量上升更快、發病更快，而發病前兩天無症狀就可傳染，使得世代間隔縮短，從武漢野生株4-8日縮短成2-5天，影響鉅大。

在此狀況下，台灣目前的檢驗空窗期不會那麼頻繁地驗PCR，驗出結果的時間也不夠快，也就是說，若匡列隔離太慢、太保守，破口將永遠追不上。因此，隔離匡列絕對要快要狠要範圍大，寧可錯殺不可放過，否則影響範圍人數只會等比級數擴大。

反觀，專責醫院雖有經費、人力效率問題，但在變種病毒的威脅下，卻能大幅減緩醫院醫護的風險、心理壓力和院內感染後關院清零過程的社會衝擊。

新變數：南非變種病毒

筆者之前曾提醒讀者，不要被2020秋冬失控的疫情嚇到，我預估重點國家將於今年3月大量減少疫情與重症患者，6月時將平穩控制，世界的景觀將會完全不同，東京奧運會如期舉辦。這個預測來自於疫苗的產能和效用分析，各產業應做好因應準備。但現在，有了新的變數：南非變種病毒B1.351。

從英國的例子我們知道，公衛措施（社交距離、限制群聚、戴口罩勤洗手）無法壓抑英國變種病毒，但疫苗可簡單化解，也是唯一解。然而，南非病毒既帶有英國的高傳播力N501Y突變，還有令人擔心的E484K，會影響疫苗效果，我們舉個簡單例子，E484K讓病毒棘蛋白結合位置形狀從三角形變成正方形，造成中和抗體無法有效結合並清除病毒。

上個月在巴西瑪瑙斯發生了令科學家極度關注的事件⁴，在2020年10月時，瑪瑙斯已有76%的人口經由染病產生抗體，已超過群體免疫門檻（67%），但當地的住院患者卻在2020年12月突然激增5倍，即使封城加嚴仍尚未得到控制。研究人員在2021年1月12日發現了一個接近南非種突變的P.1血統（含有K417T，E484K和N501K），回頭檢視發現，12月開始的大爆發中，有42%是新型P.1巴西變種。

疫苗對變種變毒有用嗎？

根據哥倫比亞大學的病毒學家戴維・霍（David Ho）在Nature雜誌的論述，針對南非B1.351變種病毒，中和抗體的效力皆有下降，輝瑞和莫德納mRNA疫苗產生的抗體效力降低6-9倍，自然感染的血清抗體效力降低了11-33倍，同時南非的研究中康復患者的抗體效力降低6-200倍。

這證實了我們對南非變種病毒的評估，現行主流病毒株和主流疫苗產生的抗體，為捕捉住南非變種病毒所需求的抗體濃度提升至原本的6-200倍，這代表三個意義：

我們需要更有效的誘發抗體濃度的疫苗。
抗體濃度會隨時間下降，因此免疫保護期會變短。
原本抗體產生能力差的免疫力弱勢族群：老人、慢性病、HIV患者等更受威脅。

因此，若疫苗原本的效力就不彰，如牛津、嬌生等⁵，則疫苗保護力將會再下降⁶（打疫苗仍會得病產生症狀，也能帶病傳病），對原本能誘發高濃度抗體的輝瑞和莫德納影響就不大。而自然染病產生的抗體量通常不如疫苗，因此，原本被認為很罕見的二次感染，將有可能在南非和巴西變種病毒上發生。

因應這個情況，各疫苗廠已著手設計對應南非和巴西株的新疫苗，若南非和巴西株持續擴散，必要時須施打第三劑，第三劑可以是新對應疫苗也可以是舊疫苗，或者合併的二價疫苗。不過這也會帶來兩個問題：原本疫苗產量就已受限，生產新對應疫苗勢必壓縮原本產量，部分國家將更難及時取得第一劑疫苗；部分疫苗第二劑有較強的副作用，在第三劑是否造成其他問題，也須關注。

疫苗的觀念釐清

最後來談疫苗相關的概念：

施打疫苗並不會加速病毒突變，病毒突變來自於每次的複製過程，只要傳染越多人、病程拖越久、就是給病毒更多複製、突變的機會。所以當疫苗大幅減緩患者群時，也就能大幅減緩病毒複製、突變。
針對南非、巴西新變種病毒，疫苗2.0版本將會推出，但是不代表以後只需要施打2.0版本就好，因為世界主流病毒仍是D614G和英國變種，所以每個人都必須打1.0和2.0版本，也就是說，所謂「疫苗晚點買更好」的說法其實是錯誤的，各國狂打1.0版本疫苗不是笨蛋。
新冠病毒的RNA並非像流感病毒是分段，且可以在各物種間同時感染交換分段基因，因此不會像流感病毒每年都有大幅的基因型改變，造成每年都需要施打不同型的疫苗，也因此不會「今年疫苗明年就沒用，晚點買比較好」，更不須擔心其「流感化」年年都需要打新設計的疫苗。
疫苗保護力指的是減少「有症狀感染」的比例，保護力70%意味著原本會產生100人有症狀，減少變成30人有症狀，但不代表剩下的70人都沒有染病帶原。

因此，以下兩個矛盾的概念都必須讓讀者了解：首先，打疫苗後仍可以傳染他人，所以所謂「打到人口70%就能群體免疫」這說法不是絕對（要看打的是哪一牌的疫苗），甚至可能要打到100%人口才行。又，打過疫苗雖然仍會被傳染，但可傳染他人的病毒量會減少，加上若沒有強烈咳嗽噴嚏等加速散播的症狀，可預想傳播能力是大幅下降，可能只限於親密接觸的家人，因此對群體免疫似乎影響又不大。

另一個觀點則是，疫苗的功效不需要打到70%人口就能展現，只要前15-20%人口（老人、慢性病、超級傳播者即醫護、人群密集接觸者）有施打，醫療系統壓力就可大幅降低，剩下族群的大部分受感染者，在輕症園區或自家隔離就可康復。

總結來說，新冠病毒對免疫脆弱族群而言是關乎性命的疾病，這群人染病將會拖垮醫療和長照體系，當這群人得到疫苗保護之後，新冠病毒將轉換身分成為一種公衛疾病、一種上呼吸道流行病，這時候需要的就是全體國民都必須要有抗體，都受到疫苗保護才行。

因此為何英國6,600萬人口卻買了3.6億劑疫苗，美國3.3億人口購買12億劑，加拿大3,700萬人口購買3.6億劑，日本1.2億人口購買2.9億劑，除了押寶問題之外，必須覆蓋全人口施打的概念，其實早就確立。因此台灣去年11月爭議的3,000萬劑輝瑞疫苗，對2,350萬的台灣人口來說不會是過量。

台灣指揮中心的專家小組值得信賴，在防疫過程滾動調整，提供很好的預警和處置。只可惜在與民眾的溝通上，可能是為了避免恐慌，常常過度簡化說明，導致民眾只能從「粉絲」或「懷疑者」擇一擔任，無法理性探討，產生的輿論也就容易偏離事實，給執政者錯誤的民意壓力。這不能責怪民眾，因為就連筆者所在的COVID醫界專區，都有同業在觀念上有很大落差、偏差。

期望這篇對疫情目前和未來發展的整理，能發揮科普效果，補足政府沒告訴大眾的部分，讓更多民眾了解狀況，討論更有底氣，減少無謂恐慌，也讓全民防疫力量更集中。