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打疫苗後死亡和疫苗有沒有關係?因果判斷的兩個思考方向

李尚仁/疫苗與疫情的賽跑——醫護接種的急迫性與挑戰

隨著輝瑞與莫德納疫苗,在臨床試驗顯示有很高的保護力後,懸疑不安終於消散大半。 圖/路透社
隨著輝瑞與莫德納疫苗,在臨床試驗顯示有很高的保護力後,懸疑不安終於消散大半。 圖/路透社

正如去年春,2019冠狀病毒疾病(COVID-19)爆發大流行以來,許多媒體報導都提到,若要真正控制疫情,恐怕需等到疫苗研發成功之後,但也有不少人擔心疫苗不見得能成功研發出來。

過去的傳染病沒能研發出疫苗的例子所在多有,例如,上世紀晚期出現的愛滋病就沒能研發出有效的疫苗,瘧疾這個古老的疾病在長期研究努力下,也尚未能推出足以扭轉局勢的疫苗。去年底隨著輝瑞(Pfizer)與莫德納(Moderna)的疫苗,在臨床試驗顯示有很高的保護力之後,懸疑不安終於消散大半。

在同一時期,專家預測第二波疫情高峰先一步出現了。許多國家再次面臨如當時武漢與義大利北部那種確診與死亡攀升,重症患者讓醫療體系瀕臨崩潰的慘狀,連第一波疫情災情相對較低的日本、德國,以及部分非洲國家都出現告急的狀況。

疫情迅猛上升,而許多國家疫苗施打的速度則不如預期,在這樣的陰霾氣氛中,很容易忽略掉這次疫苗研發與施打,在許多方面都創下醫學史的里程碑,以及在未來半年到一年,疫苗會成為防疫的重心與改變局勢的關鍵。例如,輝瑞與莫德納的疫苗是史上第一支研發成功施打的mRNA疫苗,這個過去曾被認為不可行的技術,如今可以加快疫苗研發製作的程序。

英國施打輝瑞疫苗,攝於1月20日。 圖/歐新社
英國施打輝瑞疫苗,攝於1月20日。 圖/歐新社

史上最快的疫苗研發與製作

這次疫苗從研發到通過臨床試驗,只用了不到一年的時間,速度之快也創下紀錄,但這幾支疫苗仍舊經過三階段的臨床試驗,以期在安全性和有效性的評估上不打折扣。之所以能做到這點,除了投入資源外,也在行政與作業上做了革新。

最具代表性的是美國川普政府投下重資的「曲速行動」(Operation Warp Speed),根據斯拉威(Moncef Slaoui)與赫本(Matthew Hepburn)兩位學者在《新英格蘭醫學期刊》(NEJM)上的文章說明,這個跨部會計畫選擇四種最有可能成功的疫苗技術平台,選擇有能力的研發公司,以多樣的方式減少失敗機率。

此外,參與這項計畫的候選疫苗,沒有採用傳統的序貫試驗(sequential trial),而是各程序同時平行進行,且極大化第三階段臨床試驗的規模,招募三萬到五萬名受試者,以及運用流行病學模型與疾病預測模型來選定試驗地點,以取得更好的資料。

這樣的做法需要事先投資更高的金額,也讓開發廠商承受更大的財務風險,因此需要政府的資助。計畫也資助開發廠商迅速提升產能。關於病毒的知識(包括SARS病毒的研究)、基因定序與奈米科技在內的新技術,加上政府投資與支持,才能讓疫苗如此快速成功研發。

美國加州的疫苗注射中心。 圖/法新社
美國加州的疫苗注射中心。 圖/法新社

各國如何因應疫苗的考驗

然而,疫苗研發成功只是扭轉情勢的第一步,要能有效控制疫情,除了施打速度也必須有序,如醫療人員、基本工作人員(essential workers)、重症死亡高危險的老年人等群體,要根據防疫需求、風險評估來排定優先順序,中間也出現相關的倫理討論與爭辯。施打之後還要等一段時間讓身體產生免疫力,因而接受施打的人這段時間還是要小心防疫。

最終則要有足夠比例的人接受,才能達成群體免疫。這對一個國家的基礎醫療建置、規劃與行政能力都是很大的考驗。目前歐美疫苗都要施打兩劑,加上mRNA疫苗需要比傳統疫苗更為低溫的冷藏條件,更添普及施打的難度。此外,因為疫苗懷疑論和陰謀論的盛行,導致有相當高比例民眾不願施打,也構成疫苗防疫的難題。

為了克服這些困難,各國也提出各種因應方式。例如為了克服大規模施打的困難,英國所採取的作法最為大膽,包括為了擴大施打第一劑的數量,打算延長施打第二劑的時間距離,希望屆時疫苗的產能與取得能趕上。原本輝瑞疫苗必須施打第一劑後,三週內施打第二劑,英國卻打算允許延遲到12週。如此作法由於沒有資料評估,引起了爭議。

英國甚至還打算允許在極端不得已的狀況下,第一劑和第二劑可以施打不同廠牌的疫苗,例如第一劑施打輝瑞、第二劑打阿斯特捷利康,或是反過來。一般認為英國的考量來自儲存運送條件較嚴苛的輝瑞疫苗,若後續取得發生困難,打了第一劑卻無法取得第二劑,這樣做會比沒打第二劑好。但美國疾管署反對這種作法。英國的狀態凸顯了疫情的緊急狀態,也帶來疫苗施打實驗的契機。

即便通過臨床試驗,開始施打之後對於疫苗的效力與安全性,仍須繼續追蹤研究,有效保護時間有多長也需要釐清。這些資訊對未來的防疫策略會有所幫助。目前疫苗施打效率最高的以色列,就已經對注射第一劑疫苗後產生的保護效果進行了初步評估。

此外,日前傳出冰島政府向輝瑞提議合作,由輝瑞提供疫苗,對所有人口進行接種並進行研究了解疫苗的效果。若協議談得成,以冰島的醫療公衛和資料庫的水準,大有機會產生高品質的研究。世紀大疫也是醫學研究與疫苗發展的絕佳契機。

英國的狀態凸顯了疫情的緊急狀態,也帶來疫苗施打實驗的契機。 圖/法新社
英國的狀態凸顯了疫情的緊急狀態,也帶來疫苗施打實驗的契機。 圖/法新社

變種病毒與未來的挑戰

另一個讓人關心的問題是病毒的演化是否會讓疫苗失效。日前英國出現傳染力較高的「變種病毒」(variant),就有人提出這樣的疑慮,雖然目前研究顯示輝瑞疫苗對此英國出現的變異病毒株仍有保護力。

不過最近有研究宣稱,部分患者痊癒血漿的抗體,無法中和南非出現的變異病毒株SARS-COV-2 501Y.V2。這點不只痊癒者有再度感染的可能,也可能讓疫苗保護力大減。雖然此一研究是尚未通過審查先行流通的論文,《衛報》(The Guardian)報導訪問多位專家有不同看法,有人認為既有疫苗不見得會失效,但也有人認為這是個警訊。顯示這個問題還有許多釐清之處。但若疫苗保護力大減便須修改調整。

即便還有許多困難和問題要面對,但疫苗初階段施打就已經被賦予重要的防疫角色。例如前陣子機師染疫事件,引起台灣社會一陣恐慌,甚至對外籍機師的女性友人獵巫。台灣的因應做法是將機組員檢疫時間延長為七天,但也傳出機組員的生活變成檢疫與出勤的循環,能真的休假休息的時間變很少,造成很大的工作壓力。

反觀新加坡就決定在取得疫苗後,要對新航的機組員全體施打,最近阿酋聯航空也採行這樣的措施,以疫苗來積極因應高風險的基本工作者(essential workers)的防疫需要,保護工作者勞動權益福祉,並避免防疫壓力反而帶來飛安等風險。

又如,目前已經開始施打疫苗的國家,第一線的醫護人員通常是優先接種的對象。這次地理位置接近桃園國際機場、篩檢疑似病患與收治確診病患、工作量向來沉重的部立桃園醫院爆發院內感染,後續的家戶感染又帶來社區感染是否擴大的憂慮。此一不幸感染事件顯示,儘快取得疫苗讓第一線醫護人員接種有其急迫性和重要性。

總之,當前國外的情況顯示疫苗已經是防疫的重中之重,幾個月後也可能為疫情局勢帶來重大變化。

(原文授權轉載自「思想坦克Voicettank」,原標題:〈黎明前的黑暗?——疫苗與疫情的賽跑〉)

儘快取得疫苗,讓第一線醫護人員接種有其急迫性和重要性。 圖/路透社
儘快取得疫苗,讓第一線醫護人員接種有其急迫性和重要性。 圖/路透社

  • 文:李尚仁,作者為中央研究院歷史語言研究所研究員,主要研究興趣是現代西方醫學史與科學史,尤其是英國熱帶醫學史與傳教醫療史,並致力推展西方醫學史的研究與教學。代表作是《帝國的醫師:萬巴德與英國熱帶醫學的創建》。
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