林應然／新冠肺炎疫苗能混打嗎？爭議解決與政策解套
受大環境因素影響的新冠肺炎疫苗
由於疫苗到貨常青黃不接，來源不穩定，再加上學術上的興趣，因此西班牙及英國出現了一些研究報告發現，第一劑打阿斯特捷利康（AZ）疫苗，第二劑混打輝瑞BNT疫苗，比起兩劑都打AZ疫苗的效果好很多。
歷史上台灣採購的疫苗常常不夠穩定，過去不同廠牌疫苗混打已有許多先例，包括A型肝炎、B型肝炎、四合一、五合一、麻疹德國麻疹腮腺炎（MMR）、水痘、輪狀病毒等疫苗，經常在混打。
許多第一線醫護人員由於第一劑大半皆打AZ疫苗，但他們因為要近距離接觸病患，風險比一般人高，更何況現今變種病毒流行，需要更高的抗體保護才能免於風險，因此強烈反應，希望第二劑可選擇m-RNA疫苗（BNT或莫德納），何況現今德國、法國、南韓、加拿大以及美國等國家，均已開放疫苗混打，希望台灣疫苗施打政策可有較多彈性，此舉受到醫師公會全聯會的肯定並向政府提出訴求，惟中央流行疫情指揮中心專家諮詢小組以台灣目前沒BNT疫苗，所以不必談AZ+BNT疫苗混打問題，至於AZ+莫德納疫苗之訴求則是，雖然台灣有莫德納疫苗，且莫德納疫苗與BNT同屬m-RNA疫苗，但BNT與莫德納仍然是不同疫苗，因此仍不同意，聲稱要等台大等醫學中心的AZ+莫德納疫苗臨床實驗有結果後再決定。堅持保守再保守。
政府不准，民眾先發。一些人借大型接種站無法查核的漏洞進行先AZ後莫德納的接種，各地驚爆有人闖關混打AZ+莫德納，有些成功，有些被擋，顯示這樣的混打是很被民間肯定的。
台大AZ+莫德納疫苗混打實驗被醫護搶破頭，兩小時收案逾六百人，還要抽籤才能被收案，顯然醫護人員多認同此種混打的理念。
《新英格蘭醫學期刊》7月14日有一篇有關瑞典AZ與莫德納疫苗混打的研究，研究發現，接種一劑AZ疫苗9至12週後再接種莫德納疫苗疫苗，能產生更高的抗體效價和中和性抗體，且中和性抗體可以多出近20倍，也對南非變異株的防護也更強。不但產生抗體的效果很好，且此種混打配方沒有造成比較嚴重的副作用。這個報告突破中央流行疫情指揮中心過去以莫德納疫苗雖與BNT同屬m-RNA疫苗，但終究BNT與莫德納仍然是不同廠牌疫苗，所以不贊成以AZ+BNT的組合有效就類推AZ+莫德納也有效，因此堅持不同意放行的論述，終於願意就此混打問題開會討論是否同意AZ+莫德納疫苗可以混打，不過仍然嘴硬說，瑞典數據是否適用亞洲種族是個問題，要等國內試驗順利有初步結果且安全無虞才會支持。
何時才能等到疫苗？
到底已經面臨屆期要打第二劑疫苗的國人，特別是要求抗體保護力更高的醫護人員能等多久？要等多久？遲來的政策改變即使是實施了，恐怕已經失去時效性，沒有實質作用了，因為再等幾個月後，那些第一劑打AZ的國人與醫護已經打完第二劑的AZ了，難道要再打第三劑的BNT或莫德納疫苗嗎？法律界常說「遲來的正義已經不是正義」，醫學界要說的是「遲來的醫療已經不是醫療」，錯誤的預防措施將使疫情惡化，且是拿國人的健康與生命作賭注的。
支持混打的理由
1. 疫苗的醫學原理
現在檯面上的疫苗有四種，m-RNA疫苗（BNT，莫德納），腺病毒載體疫苗（AZ，嬌生），蛋白質疫苗（諾瓦克，高端，聯亞），滅活疫苗（科興，國藥），台灣有前三種，這三種疫苗的終端產物都是新冠病毒的棘突蛋白（S蛋白），這個S蛋白會刺激人體的免疫系統產生免疫力，包括由B細胞產生的體液性免疫抗體及由T細胞產生的細胞性免疫殺手細胞等，T 與B 細胞相輔相成共同防疫。既然各種廠牌疫苗的終端產物都是一樣的，只是過程經過不相同，理論上混打應該是有效的，這應該是為什麼現在的研究報告都發現混打是有效的原因，雖然臨床上醫學界還是要經過實驗去證實。
2. 現實上的考量
目前疫苗供不應求，訂購了也不一定如期收得到貨，而且許多國家常常同時跟一些不同藥廠訂購疫苗，廠牌不同一，來源及到貨時程又不穩定。疫苗一般要打兩劑，如何兩劑皆能打到同一種廠牌的疫苗也要費很多心思。不同疫苗效益有別，民眾又有不同偏好，因此混打不只是一種選擇問題，也是一個現實問題，想發揮疫苗施打的最大效益與施打的方便性便是一種政治與醫學考量，政府必須予以重視並因應，不能冷漠以對，特別是對有高抗體需求的醫護人員更是如此。
3. 醫學上的實驗證據
截至目前為止已有近七篇論文發現，先打AZ再打BNT或莫德納是安全有效，且混打疫苗的免疫力通常較高（主要是先AZ再BNT或莫德納 ）。種族是否有效果差異的問題不應該在這緊急情況下列入考量，否則我們現在施打的疫苗都要再經過國人臨床實驗再使用了。連先進國家德國總理梅克爾及加拿大總理杜魯道都身先士卒第一劑打AZ，第二劑打莫德納疫苗了，我們的CDC還在說要開會再開會、要等自己的研究報告出來再說，似乎不足以說服殷殷企盼的大眾吧！
政策責任之解套
公務人員常怕政策出錯導致受責官位不保，保守又保守，不敢創新，寧可防弊，不願興利，這部分建議可以讓要求混打的民眾填寫切結書，混打之責任自負即可。事實上CDC的疫苗小組專家根本沒有混打的經驗，如何稱之為專家而能為他人決策？
期望中央流行疫情指揮中心速斷速決，萬事皆備，只欠決行，政策導誤將影響深遠。
（原文授權轉載自「思想坦克Voicettank」，原標題：〈混打的爭議與解套〉）
- 文：林應然，台灣大學醫學系畢業，美國喬治亞州立醫學院免疫過敏科研究員。台灣兒科醫學會副理事長、台北市醫師公會常務理事、台北市立忠孝醫院小兒科主任、台灣兒科醫學會秘書長。
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