狼真的來了：法國解除「口罩武裝」，卻迎來疫情爆發？

2019新型冠狀病毒疾病（COVID-19，法國普遍以Coronavirus稱之），隨著疫情今年1月在中國武漢爆發後，臺灣乃至全世界都出現「口罩之亂」。中國人在世界各地掃貨，將全球的醫療物資——特別是口罩——輸往中國抗疫。無獨有偶，3月開始疫情在歐美各地大爆發。這時中國疫情相對趨緩，中國的工廠恢復口罩產能，再度開始出口口罩，換成世界各國到中國去搶口罩，甚至有國家派軍警護送口罩的新聞。

以法國來說，3月1日時全法國有130人確診，至3月17日已破6,000例，法國總統因而宣布封城15天，全法國停課停市，人們各種移動及接觸務要降到最低。但疫情未見減緩，反而失控地繼續直線飆升，3月27日法國總理宣布再延長封城至4月15日。至筆者截稿日（4月5日）時，法國確診人數已達70,478人，5,889人過世。

法國人不喜歡戴口罩，他們普遍認為，生病的人才需要戴口罩。生病就留在家裡休息，既然不出門，所以也不需要戴口罩。因此如果你是健康的人，不需要戴口罩。當疫情在中國爆發時，不止一個法國人告訴筆者，「根據政府官員的說法」，健康的人不需要戴口罩。除非是FFP2口罩，否則一般外科口罩只能保護自己不傳染給別人，不能防止別人傳染給自己，因為病毒太小，外科口罩的過濾效果有限。

等到3月疫情開始爆發，法國各省紛紛淪陷，各地醫院開始戰備時才發現：糟了，沒有口罩。

口罩到用時方恨少

根據記者報導，承平時期全法國醫療體系每週消耗約400到500萬個醫用口罩。抗疫大戰全面開打後，每週要消耗約5,000萬片醫用口罩，是平常的十倍。法國衛生部長Olivier Véran於3月21日記者會時表示，法國十年前配備有10億片外科口罩，6億片FFP2口罩（相當於N95等級口罩）的庫存。

好漢不提當年勇，請問法國現在庫存多少口罩？

疫情開始時，全法國（只）有1億1千700萬片外科口罩庫存，最多只夠三週的抗疫作戰用量，而且沒有任何FFP2口罩的戰略庫存（stock stratégique）。3月21日記者會當天，法國統計庫存8千100萬片外科口罩、500萬片FFP2口罩。

衛生部長Olivier Véran繼續說，法國已經發出全球訂單，將訂購2億5千萬個外科口罩，鼓勵私人捐贈口罩給醫療單位，並感謝私人企業如LVMH（就是生產LV精品包的公司）將工廠轉型改產製口罩。「我知道我們的口罩庫存還能用多久，但我不知道疫情還有多久。」「我們目前口罩的產量是每週600萬片，到4月時將能增加到每週800萬片。」

根據記者的採訪，法國現在第一線醫護人員除了盡量節省口罩消耗，也開始把口罩消毒重複使用，或拿過期的庫存口罩應急。

法國口罩戰備的頂點：H1N1

法國曾經是個配備有16億片口罩的「口罩大國」，怎麼十年後落到不及當年一成的庫存量？

法國衛生部長「口罩記者會」後幾天，各家新聞媒體都發表專文討論法國口罩短缺的問題，其中巴黎第二大學資訊及通訊科學Arnaud Mercier教授發表了一篇幅扼要的小論文〈法國口罩荒：國家決策歷程探源〉（La France en pénurie de masques : aux origines des décisions d’État），可能是短期內對此議題最完整的研究。

根據Arnaud Mercier教授的研究，法國最早在2005年5月時，法國參議院（Sénat）就出版了一份關於傳染病風險的研究報告。該報告指出，面對未來新興的傳染病，一旦傳染病發展到人傳人的階段，為了替醫學界爭取時間研發藥物及疫苗，建立人際間物理上的區隔即有必要。

而為要達到此目的方法之一，就是要讓人們能取得口罩。雖然外科口罩提供的保護效果有限，如能提供更高級口罩最好，但成本相對提高。「預備足夠數量的口罩勢必要支出高額的成本，但同時為了避免癱瘓國家運作，從此角度來看，這些成本相對來說是值得的。」

不到一年後，另一份國會報告指出，參考亞洲流感的科學研究報告，尤其是SARS期間的香港經驗，佩戴口罩能明顯有效的降低呼吸道感染的人數。該報告的結論是，「有效對抗流感建議採用FFP2等級的口罩」。

基於這些研究以及預期2006年會有嚴重的流感流行，法國政府從2005年開始陸續採購一般外科口罩以及FFP2口罩。考量到一個口罩最多只能使用4到6小時，一旦疫情爆發，只計算醫護人員，法國每天預計就會消耗200萬片口罩。

經過三年多的「戰備」，2009年5月H1N1新型流感在全球出現大流行跡象時，根據法國衛生部報告，法國庫存有7億片的FFP2口罩、10億片的外科口罩。當年的衛生部長，藥學背景出身的Roselyne Bachelot（在薩科吉總統任內，於2007年至2010年之間擔任法國衛生部長）用盡全力備戰。依2009年的財務統計，為了對抗H1N1疫情，法國支出約10億歐元採買疫苗及醫療器材，其中1億5千萬歐元用來買口罩。

但H1N1的疫情並未如預期的嚴重，也沒有演變成大流行的傳染病。大批的口罩、疫苗沒有派上用場，最後只能堆在倉庫。而大量疫苗的訂單取消，導致賠付了幾百萬歐元的違約金，這些後續的混亂被當成笑話看待，直接導致隔年Roselyne Bachelot的去職。

法國逐步解除「口罩武裝」

法國的「戰備口罩」，成是靠H1N1，敗也是因H1N1。

經過H1N1疫情後，從2011年開始，法國將口罩儲備分成「戰略儲備」（stocks stratégiques）與「戰術儲備」（stocks tactiques）。

「戰略儲備」是「國家級健康儲備」（stock national santé），數量龐大，由國家專門機構購置、管理及保存，預防國家級大規模緊急疫情爆發時所需。「戰術儲備」由第一線緊急救護機構SAMU、SMUR（相當於臺灣的消防救護單位）用自己的預算購置、管理及保存。這套區分的邏輯是，一旦大規模疫情初期開始爆發，第一線救護單位先用自己的「戰術儲備」應戰，並視疫情需要時再啟用「戰略儲備」增援。

Arnaud Mercier教授說，這是法國解除「口罩武裝」的第一步。名義上是國家「分配」給第一線醫療院所、救護單位採購儲備口罩的責任，實際上是將預防大規模傳染病疫情的責任「轉嫁」給第一線的醫護單位。問題是，這些第一線的醫護單位，平常各自有自己的預算考量，不會編列預算針對大規模疫情「超買」口罩，然後堆在倉庫不用、放到過期。

因為口罩裡面有內膜濾網、束帶或耳掛式的鬆緊帶，這些口罩的組成材質隨著時間經過會損壞，口罩就算完全不用，還是只能存放4到5年。所以2009至2010年H1N1期間儲備的大量口罩，到了2013年開始陸續屆期需要替換。也因H1N1抗疫的成效「太成功」，導致花大筆預算買的超量口罩被堆放在倉庫放到過期，招致浪費公帑的大量抨擊。

此外，普遍公認最有效防疫的FFP2口罩，單片成本是一般外科口罩的十倍，一旦花錢採購了，「根據經驗」又要放到過期。所以2013年法國政府通過一項新的指示，未來雇主有責任要為員工配備必要的呼吸防護器具，包含各種醫療院所，需要自行儲備口罩。

該指示同時認為不需要更新即將過期的口罩庫存，因為「口罩責任」已經交由使用者各自承擔。這就是為什麼法國的國家口罩庫存量會逐年「融化」的原因。Arnaud Mercier教授認為，這是法國政府「逃避責任」的第二個環節。

最後，隨著法國幾個主要醫療預防機構的預算逐年縮減，Arnaud Mercier教授下了一個標題：「會計原則取代了預防原則」。既然口罩的取得責任已經交給一般的雇主，各醫療院所、救護單位也會自行採買需求的口罩。為了避免如H1N1防疫期間大批購置疫苗、口罩所導致的浪費，或取消訂單賠付的違約金，法國醫用物資儲備機構2014年開始採行新的措施，借用引自英國「休眠契約」（sleeping contract）的觀念，從「保存醫用物資的『庫存』」改弦易張為「保存醫用物資的『產能』」。

法國官方不再大規模儲備醫用物資（尤其是口罩），而改成與提供醫療用品的廠商簽訂契約，一旦有需要再「喚醒」契約，執行採買流程。只要確保醫療用品的廠商有生產的能量，確保需要時可以取得所需的醫療物資（口罩）即可。「既然在城市各處藥局都買得到的東西，某些醫療物資不需要儲備。」

問題是，這些廠商具有產能，不表示在疫情爆發時真的會有足量的「產出」，尤其當疫情就是爆發在產能主要所在地（中國）的時候。

狼真的來了

《伊索寓言》中有一則有名的寓言，中文常翻成《狼來了》或是《放羊的小孩》。故事大意是，有個放羊的小孩，帶羊上山吃草感覺無聊，就對著村民大喊「狼來了！狼來了！」，救援的村民趕到，發現狼沒有來，方知受騙。有一天，狼真的來了，任憑放羊的小孩怎麼呼救，村民們總是不信，結果小孩的羊就被狼給吃了。

在這段法國口罩荒的故事中，被轟下台的前法國衛生部長Roselyne Bachelot女士被認為是「放羊的小孩」，浪費了國家一大筆不必要的開支，沒想到後來「狼真的來了」。

法國現任衛生部長Olivier Véran「口罩記者會」的前一天，Roselyne Bachelot女士接受媒體採訪時表示，「（面對這次疫情）唯一的解決方法就是最高級的防護」「過去他們都嘲笑我，但結果事實證明我是對的。」「我的繼任者沒有延續醫療用品的獨立庫存，這是非常遺憾的事。」「我原本以為要等到我死了以後歷史才會還我一個公道，沒想到我才等了十年。」

Arnaud Mercier教授專文中批評法國政府「大部分的決策過程都是一系列的分配責任，但我們的現況是，一系列的分配不用負責任。」而法國政府犯的最大失誤就是忽略了防疫政策的最高原則：「萬一」（au cas où）。政府不能只在乎財務報表，當最省錢的「防疫方式」（保存醫用物資的產能）真的遇到了「萬一」，比如全球主要的口罩產能區就是疫情爆發區，空有一堆「休眠契約」，怎麼喚也喚不醒。

臺灣這次靠著「口罩國家隊」，加上全體國人共體時艱，已經漸漸「口罩獨立」而享譽國際。雖然我們成功避免了「口罩荒」的慘況，但法國口罩荒的故事，仍足以作為未來公共政策重要的參考案例。

參考資料

1. La France en pénurie de masques : aux origines des décisions d’État
2. Pénurie de masques: pourquoi la France avait décidé de ne pas renouveler ses stocks il y a neuf ans
3. Coronavirus : pourquoi la France manque-t-elle de masques de protection respiratoire ?
4. Coronavirus : pourquoi la France n’a plus de masques en stock
5. Comment la France est passée d'un stock d'Etat de 723 millions de masques FFP2 à la pénurie