陳姝蓉／自殺率升因高樓增加？政策無法接住「墜落」的少年才是關鍵
今年的11月14日到18日，舉行了台灣第二次兒童權利公約（The Convention on the Rights of Children, CRC）國際審查會議，目標在於檢視台灣政府將CRC相關條文，納入國內法條之後，實際施行狀況，作為推動台灣兒童權利與保護的參考，期許在台灣成長的孩子，能免於暴力與歧視，擁有鼓勵參與的成長環境。
質詢過程中，心理健康司長的回應：「青少年近年來自殺率上升，乃是因為高樓增加」引起社會譁然，事後司長認為自己的話被斷章取義。我認為司長的回答，是一個醫療的觀點，想的是死亡率、和致死的因素，答案本身，或許沒錯，但就政策層面的思考，則缺乏不同層次的系統性脈絡，逕自進行因果關係推論，也可能是某種對現象解讀的斷章取義。
此外，CRC審查目的是幫助台灣政府能更全面性地落實兒少身心照護，質詢的目的，在於改善現況，而不是攻擊主事者。但司長的反應，像是好學生應付考試的方式，不論如何要給出答案，而且要相信自己的答案是對的，若被質疑，好像自己就考差了一般。這也是整體台灣社會的氣氛，習慣檢討主事者，而非審視政策面的缺失，思考還能做些什麼，致使官員也著重於表達出正確、完美的言詞。
CRC的提問直視台灣現況核心
回到CRC的宗旨，並非消極地降低自殺死亡率，而是積極地促進心理健康，希望能推動執行，而非停在計畫與口號。檢視兒童權利公約審查委員會之問題清單中，有幾個很能直視現況的提問。反映了台灣目前的兒少預算不足，致使有限的人力難以提供兒少更可近、能使用的資源。而且，專業人員與照顧者的兒童權利教育不足，使得推動兒少身心照護時，陷入系統銜接不良，難以作後續處置。
以下我舉一個常見的例子，使討論的脈絡得以更清晰些。
小志，是一個15歲的少年，隔代教養的家庭，父母在外地工作，與祖父母同住。平時爺爺嚴厲、奶奶溫和，奶奶雖是主要照顧者，但因只有小學學歷，學校的事情多由爺爺出面。每次有事，小志都會央求老師不要通知爺爺，否則回家又免不了一頓打。
昨日父母回家，又為了經濟問題在家裡大吵一架，今早已回工作地，小志想和父母商量能否參加畢業旅行，卻遲遲沒能開口，因情緒低落而在課堂上趴著，卻遭到斥責不尊重授課老師。小志感覺被誤解、認為沒有人關心自己，情緒突然變得激動，衝動地跨出走廊圍欄往下跳，緊急送往醫院後，所幸沒有大礙。醫師建議出院後需穩定追蹤服藥，但小志父母認為這是孩子抗壓性不夠，而非憂鬱症，不需服藥。
依照司長的說法，因為學校不是高樓，不一定致死，故未納入「自殺身亡的死亡率計算數字」，少年為何要自殺，並沒有機會被理解，少年自殺後如何預防再發，也沒有被妥善介入，當少年返家後，父母對疾病的誤解，可能使孩子無法得到必要的藥物治療和情感性的支持。
兒少的發展受周圍環境層層影響
兒少發展的過程，很需要透過大人的回應、關注，幫助孩子釐清自己的情緒，並逐漸發展屬於自己的想法與意識，這是幫助孩子發展心智化的過程。若這過程有了缺損（像是父母疏於照顧）或是受到干擾（過多規範與控制），則可能會扭曲一個人的發展。當大人無法理解孩子發展中可能展現的言行樣貌、也不接納孩子發展上的各種需求，像是想被關注、被愛、想獨立、可能會叛逆，便會以嚴厲的規範框架孩子的行為。
檢視小志的發展，他本身即是「生態系統」1的核心，關注其內在身心狀態，須了解青少年的需求之一是想被同儕認同。小志的微系統中，包含了家庭、學校和同儕。學校裡的重要活動（和同學一起去畢業旅行），自己雖想參加，卻無能為力，還在煩惱之際，父母忽略了他在校的狀況，微系統裡的重要他人，沒有辦法回應小志內在的渴望和需求，這樣落空的感覺，引發其憂鬱的情緒。家庭功能不彰，受限於很多因素，此部分現有脆弱家庭社工進行關懷，但是量能不足。
中系統指的是學校和家庭之間的聯繫，若學校教師能注意到孩子的低落情緒，或許可與家長討論，包括平時的活動參與，以及情緒回應、就醫問題等。然而，親師間不一定能開放對談，已關注到孩子狀況的教師，可能感覺家長疏於照顧，家長也覺得，接到老師電話，就是有壞事發生。要指責我嗎？每次到校，就是要談孩子「又有什麼問題」。致使雙方產生防備心態，而非共同思考，如何一起合作，幫助孩子在就學期間能適應得更好。
外系統指的則是政府政策、學校環境、心理健康單位、父母的工作機構、延展家庭和鄰居等。以學校而言，任課老師、輔導老師、學校社工都屬於外系統中可以協助小志的角色。但實際執行上，則會受到宏觀系統——像是風土民情、和文化價值觀的影響。
從外系統來看，學校輔導室通常是第一線處理的單位，設想這是一個中型的學校，輔導室僅配置一名輔導老師，這學期除了這位少年，校園裡還有其他因憂鬱症、自閉症、對立反抗個案而引發的行為問題或師生衝突。輔導老師雖已定期與小志會談，但評估需帶小志就醫，卻遭到父母反對，感覺挫折，面對少年衝動跳樓，更是自責、感覺無力。
面對任課老師的行為，雖覺得生氣，卻礙於同事關係而不知該如何直言，還得繼續打起精神來處理其他日常事務。家屬部分想委由學校社工協助，卻因社工案量過多，暫時無法安排。人力窘迫、負荷過重的情景，可見一斑。
任課教師對於青少年憂鬱症、過動症的行為或情緒表現，常會因為課堂管理的需求，須兼顧其他學生的授課權益，感覺為難，不知該如何處理。而尊師重道的文化價值，也會使老師不自覺感受到「孩子是故意搗蛋」「不尊重授課老師」，以權威角度評價這些行為。對青少年發展與情緒需求不熟悉，因而較困難位移到學生的處境，思考當下學生的需求可能是被陪伴、傾聽他的感受。
爺爺奶奶對此狀況，可能會向鄰居抱怨，不知道孩子為何會為了小小的畢業旅行就想不開，因而談起當年，連飯都吃不飽......。並且認為，孩子被打只接受管教，該說的還是要說，自己也很開明啊，有什麼好怕的。
上述這些，可能都是外系統中，對小志心理健康造成影響的因素。若想改變現況，需要更在地的教育，重新建構與兒少接觸的重要他人，對兒少發展與需求的認識，一方面同理家屬從自身經驗難以讀懂孩子的困惑，再提供新的資訊，幫助家屬鬆動與孩子溝通的模式，以疏通親子／祖孫關係。
一方面也需要提供專業人員情緒支持與在職訓練，像是導師們的支持團體，以紓解帶班時的種種負面情緒，以及兒少情緒困擾或相關問題行為的深入解讀，幫助教師能發展看待兒少的健康眼光，減少道德性的評斷，提升對情緒議題的敏感度。
制度面雖有框架但銜接不良
目前政策的制定，學校輔導系統，採三級制度，第一級為一般教師、導師，可執行觀察、篩選危險個案、心理衛生宣導等預防行動，有情緒困擾者，可申請輔導室的資源，由輔導老師進行關懷、輔導等二級處遇，但情節更為重大時，理應申請學生輔導諮商中心的心理師或社工師，進行三級處遇，像是定期諮商、自殺風險評估或家庭訪視。
此時，二級單位則可轉為扮演個案管理員的角色，協調心理師、協助學生就醫以銜接醫院資源、並由社工協助處理家庭議題，從多層面輔助學生面對情緒困擾並降低自殺意念與衝動。
然而，校園執行的現況是，這些編制雖存在，但人員不一定能到位。例如：學校班級數可能會影響專任輔導老師的編制，使輔導老師需身兼多重業務，無力應付學生層出不窮的危機。學生諮商輔導中心的心理師案量過多，以至於情節相對還不夠危急的，可能無法申請心理師入校服務。即使順利轉介就醫、諮商2，輔導老師也不一定能進行後續追蹤，做個案管理。顯示許多兒少心理議題的介入常是片斷性、不連貫的治療。
此外，經費問題也常會影響人力的流動，例如：外聘心理師的諮商方案，常常低於市場行情的1600元至2000元／小時，限於經費，可能只提供800元至1200元／小時，致使許多更有能力、資深的心理師，寧可選擇其他治療場所，以得到合理的回饋。
這使得校園這個原本最複雜的處境，需要有經驗的心理師，與社工和教師、醫師一起腦力激盪，幫助孩子與家庭，卻成為諮商、社工新手的實驗場。我這麼說，並非否定這些年輕新血的能力與熱忱，而更惋惜於體制如此，常會挫敗了專業人員的價值感，導致更多人員流失、變動，而無法穩定建構有效益的處遇模式。
綜合上述，在兒少保護、心理健康、自殺防治的面向上，高樓與自殺率的相關，只是一個現象，不足以反映系統運作過程無法銜接的斷落。兒少自殺行為，固然有其心理病理因素，但從憂鬱到執行自殺的過程中，家庭、學校、社會安全網，能否有機會接住孩子的情緒，停住想自殺的行動，是重要關鍵。
實務中，應該在預算的編制上，讓系統中的人力可以到位，使資深心理師也願意留在更複雜的實務現場中。而學校與家庭溝通時，得以有督導、心理師與社工協助，提供教師情緒與實務諮詢的支持，使治療不只聚焦在個案，也能拓展到家庭處遇3，並且以個案管理的機制，協助情緒障礙的兒少能獲得穩定、持續性的照護。
- 生態系統理論（Bronfenbrenner's ecological systems theory ），意指兒少發展過程，受到環境系統的影響，包含微系統、中系統、外系統、宏觀系統與時間系統。
- 在CRC第二次國家報告問題清單政府回應草案中（p. 117），可看到目前僅呈現轉介及活動參與人次，缺乏個案管理相關追蹤報告。
- 我的實務工作中，也持續承接家庭教育中心委託學校辦理的親職諮詢業務，針對有情緒障礙學生的主要照顧者提供服務。
留言