馮一凡／為何政府應該公費補助PrEP？
暴露前預防性投藥（Pre-Exposure Prophylaxis，以下簡稱PrEP）是這幾年新興的愛滋防治策略，暴露於愛滋感染風險的人可經由事前服用藥物，保護自己不受愛滋病毒感染。依據醫學研究，經由事前投藥，未經防護下發生危險性行為或是血液接觸，其預防率接近100%。
2016年起，衛生福利部疾病管制署試行公費補助的「暴露愛滋病毒『前』預防性投藥暨PrEP前驅計畫」，補助部分藥費，鼓勵民眾接觸PrEP。然而，PrEP受到保守反同團體的猛烈攻擊，他們認為PrEP是道德淪喪的「約炮丸」，並反對公費補助，這些團體的施壓，讓PrEP公費補助試行計畫的參與人數下降，相關宣傳與公眾教育也受到妨礙。
本文要討論的是「為什麼政府應該公費補助PrEP？」並嘗試從政府角度思考PrEP政策推動的必要性。
哲學基礎：效益主義觀點
如同蔣維倫〈愛滋補助是用來拖垮健保的嗎？從效益主義觀看〉一文所說，針對愛滋防治工作，政府相關施政往往採取效益主義的觀點：防治政策旨在藉由降低傳染風險，來提昇整體社會的效益。在這種情況下，若政府不作為或妨礙這些政策，反而讓愛滋疫情無法控制，就是錯誤的決策或是怠惰。
目前台灣政府委託愛滋病學會制定的〈臺灣暴露前口服預防性投藥使用指引〉僅建議採用每日服用的策略，若不含事前檢驗費用，每月藥費大約12,000元。對目前平均薪資約40,000元的民眾來說，負擔確實十分沈重，也因此疾病管制署嘗試以公費補助的方式推動PrEP。
防治手段：保險套有其限制
有人會說，這些人的風險是自己造成的，是這些人不懂得保護自己，應該歸咎為個人的責任。不過，如同黃頌竹在〈要人保護自己就是譴責受害者嗎？〉裡提到，個人的責任確實是個人的責任，然而，誰有資格去要求別人承擔對他自己的責任，則是另一回事。
每個人都有身體自主權，台灣作為民主及人權國家，幾乎不可能監控人民的性行為。除了確診愛滋感染者有義務告知他人感染狀況並注意安全性行為，其他人是否使用保險套，其實都是雙方彼此合意且基於自主權利的選擇。
我們或許可以加強宣導，教育社會大眾使用保險套，但也就僅止於此，我們沒有權力進一步要求他人一定要使用保險套，而且也不應該這樣做，因為這種規定可能會限制民眾對自己身體支配的自由、過度干涉人民的私生活。
當然，對於有愛滋感染風險的人來說，使用保險套是最便宜的防護措施，其平均單價也不超過70元。然而對於他們來說，想使用保險套的意願卻可能會遭遇各種阻礙及考量。例如部分女性受限於風俗與宗教因素，無法主張用保險套保護自己；某些男同志或女性可能因為受到肢體暴力或情緒勒索，無法要求伴侶使用保險套；愛滋感染者的妻子，如有生育的規劃，可能無法負擔人工生殖的費用，在無防護的狀況下接受對方精液，就可能會有感染風險。
保險套的使用與推廣並不能完全防堵愛滋病毒的傳播，若政府知道這件事，卻無進一步作為，就是讓民眾面對困境與理性的侷限，投入賭博遊戲。如果政府的目標是減緩或終結愛滋疫情，那麼在行為介入上，我們就不能只訴諸個人責任，要求民眾獨自承擔防疫的重擔。
PrEP讓防治完善
若只能依據每個人的理性與能力去保護自己，放任他們暴露在風險當中，可能會導致防疫任務失敗。以PrEP來說，過高的藥費並不是一般人能負擔得起，這可能讓他們無法接觸或正確使用PrEP。我們一味地責怪這些人不自愛，批評他們讓自己暴露於風險，其實對於愛滋防治工作沒什麼實質幫助。
這時候或許可以考慮補助民眾使用PrEP，藉此降低愛滋暴露的風險。民眾的健康受到保障，政府也達到愛滋防治的目的。如果政府明知道補助費用可以讓有風險的民眾更有意願使用PrEP免於感染，那麼政府在道德上就有行動的必要；若未採取行動，那麼愛滋防治工作很大機率會導致失敗，有更多人受到感染，這是政府不樂見的結果。
有些反對者會說，補助PrEP藥費會產生「風險補償行為」：有PrEP用，民眾可能乾脆就不用保險套了。不過在前述〈臺灣暴露前口服預防性投藥使用指引〉當中，藉公衛醫學研究進行文獻回顧，無論男男間性行為、跨性別、注射藥癮者、高風險異性戀伴侶間等各種不同族群中，都沒有明顯發生這類風險補償行為的現象。
因此，我們可以合理期待PrEP會提供一種集體預防的效果：若暴露風險的人群除了使用保險套，也能使用最新的PrEP防治策略，政府就可更有效填補防疫缺口。就如同施打疫苗，若有人未施打疫苗，而受到疾病攻擊，就可能變成傳染病的散佈者；當多數人都受到防護，傳染疾病就沒有出路。在這裡，PrEP就是保險套之外的另一防護選擇。
PrEP補助很貴，但不補助可能更貴
有一些人認為PrEP補助太花錢，作為愛滋防疫的選項並不划算。PrEP確實貴，但哪個方案貴永遠都要看機會成本，與PrEP相比，我們必須想：如果未來有人因為防疫不週全而感染愛滋，會花掉政府多少錢？
在此要比較的是：
- PrEP的補助費用。
- 因為沒補助PrEP而增加的感染者，在確診後未來數十年治療愛滋的補助費用。
目前基於「以治療作為預防」（Treatment as Prevention, TasP）的國際愛滋防治政策，讓愛滋感染者接受治療，可降低他們體內的愛滋病毒傳染力，甚至可達到趨近於零。在台灣，針對已確診的感染者，健保的藥費支出已無法避免；但針對未感染的民眾，投資PrEP的CP值比較高，若等到這些民眾確診感染才提供雞尾酒療法治療，雖然可避免再傳染他人，但事後的治療費用反而更可觀。
如果一個人因無法使用PrEP而最終感染愛滋病毒，治療費用每月約為15,500元，因醫療技術限制，政府必須負擔治療費用直到感染者死亡。
舉例來說，若一位民眾30歲時確診感染愛滋病毒，依據2015年台灣民眾平均餘命為80歲，政府終其一生需替該民眾支出約930萬元的費用。若不補助治療費用，感染者具有傳染能力，首當其衝暴露在風險當中的，就是提供協助的醫護人員與感染者的親密伴侶。相較之下PrEP只需要在有風險的狀況下使用，每個人使用的時間長短都不一定，可能只有幾個月或幾年，相較之下支出顯得非常微小。
上述考量，讓PrEP成為可回收的提早投資：補助PrEP降低感染人數，避免未來醫療支出無限增加。未來台灣若加碼推出暴露前事件驅動式的投藥策略（Event-Driven PrEP，台灣目前沒有採納，正在研議中），也就是不需每日服用藥物，而是依據需求如避孕丸般，於風險行為前後服用，同樣可有效控制愛滋病毒傳播，預期可大幅減少藥費的負擔。
結論
今年7月在巴黎的國際愛滋科學會議上，科學家們指出，英國倫敦於2015至2016年間、澳洲於2016年皆經由推動PrEP降低40％以上的新感染者。其中英國倫敦經由民眾於網路推廣頗有成效，亦促成有英國健保之稱的國民保健署NHS考慮以公費供應PrEP，目前蘇格蘭地區開始提供藥物補助。
當各國政府陸續推動PrEP政策的同時，台灣政府確實該思考在能力所及與經費可負擔的範圍內，考慮是否應該讓公費補助PrEP作為愛滋防治的重要策略，並進行大眾教育與推廣。
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