王鼎棫／面對「醫療暴力」，亂世用重典就夠了嗎？
近年台灣醫療暴力事件屢見不鮮，媒體版面上經常可見異常氣憤的民眾，以及委屈落淚、忿恨難平的護理師與醫師、尷尬萬分的醫院主管、宣稱震怒的官員等拼湊起來的畫面。
同時，在各大醫療團體的社群媒體上，也常見醫界或支持人士紛紛留言：醫療環境這麼惡化，醫療暴力頻傳，樂見檢警公權力介入，和醫院一起維護醫療正義及病人安全。
為了防止暴力，立法院在2014年1月14日快速三讀通過相關修正，在《醫療法》第24條納入「檢警應介入排除、追訴妨礙醫療業務行為」的規定，更在第106條加入有關「毀損醫療機構設備」、「妨害醫事人員執行醫療業務」的刑責。
於是，對於醫療暴力的處置，就在倡議團體聲嘶力竭的遊說中，以嚴刑峻法的方式華麗登場。這樣的舉動固然取得了具體修法成果，但之後的醫療暴力並沒有因處罰的調整而大幅停歇。所以我們不禁要問：面對醫療暴力，亂世用重典就夠了嗎？
體檢第一步：刑事處罰的修法是否虛晃一招？
總體來說，我國醫療暴力的防治比較偏向刑罰的討論，偏重在事件當下的一次性處理，而比較少強調由醫事機構與公權力攜手，共同思考風險管理的可能性。
這是因為，許多醫界與支持人士都認為：若將醫療暴力的罰鍰、刑責明確修正，可以鼓勵醫院不再息事寧人，勇於報警處理，不再輕易姑息1，並對醫療暴力更有遏阻效果。但實際操作起來，可能並沒有那麼美好。
除了嚇阻效果不彰2，學者鄭逸哲更認為：前述《醫療法》規定的修正，對醫事人員所提供的保護，可能還不及既有的刑法規定；「修法」非但啥也沒修，甚至還比本來更「難用」。
首先，《醫療法》的適用範圍，可能比刑法類似規範的適用範圍還要狹隘。比方說，《醫療法》第106條第3項規定不可以在「醫事人員『執行醫療業務』時」，施加「強暴、脅迫，足以妨害醫事人員執行醫療業務」的行為。在此規範下，如果護士甲在午休期間，突然被病患乙之家屬丙，扯著頭髮，硬拉他去看護乙，便會因為甲在休息時間，並沒有在「執行醫療業務」，那就可能沒有適用前述規定的餘地。
反觀，《刑法》第304條第1項有關「強制罪」的構成要件規定是：「以強暴、脅迫使人行無義務之事或妨害人行使權利」，不管是不是「醫事人員」，不管是不是在「執行醫療業務時」，更不用管是否達到「足以妨害醫事人員執行醫療業務」的程度，只要對他人做出強暴、脅迫的行為就犯罪了（就算強暴、脅迫沒成功，也還是犯「強制未遂罪」）。
其次，《醫療法》第106條第2項雖然規定不可以「毀損醫療機構或其他相類場所內關於保護生命之設備，致生危險於他人之生命、身體或健康」，但這樣的處罰門檻還是很高，因為在個案審酌上，仍然必須達到「讓他人生命、身體或健康產生危險」的程度。所以像是某急診室裡有五台生理監視器、兩台使用中，某家屬若以暴力毀損閒置三台中的一台，這樣就不一定能算是「致生危險於他人之生命、身體或健康」的行為，縱然擾人也不見得可以被用《醫療法》的規定來處罰。
確實，世界各國在面對醫療暴力風險時，往往以刑罰作為主要的回應手段，尤其對醫事人員所為的肢體攻擊，更是相關法規的處罰重點。
但是，如果我們拋開對醫療暴力的忿恨，靜下來想想，就可以發現醫療暴力除了可用刑罰手段事後加以制裁外，其實更可針對潛在的暴力風險，做好事前的風險管理。
過度偏重事後追懲的處理態度，終究只能善後，如何蒐集現場數據，分析累積資料，發展預防方案，都值得進一步深思。
體檢第二步：預防是否勝於追懲？
也就是說，相較我國目前的刑事政策強調事後介入，提高行為的處罰與代價，更該同時思考如何在行政管理方面預防危害的發生。於是，不妨把醫療暴力當作是醫護人員的「職業災害」，並順勢分析其潛在風險因子。
面對風險因子——即種種暴力發生的時間、地點及樣態——《醫療法》第24條規定：「醫療機構應採必要措施，以確保醫事人員執行醫療業務時之安全。」充分展現醫院在醫療暴力防治中的關鍵地位。
王宗倫在〈急診暴力法律觀〉3中，則分析醫院所能注意的地方，並指出負責單位應針對下述因素，反覆進行風險分析，預先主動調整現有程序：
靜態因素，包括樓層規劃、警報系統、監視設備、公共照明、出入動線、等待空間，以及封閉房室等；動態因素則是包括員工及客戶數量、種類、特性，以及其他如交通狀況和天氣的影響人的因素。所以在醫院裡，24小時開放的急診、缺乏安全警衛或監視設備的地方、獨立作業的空間、燈光昏暗的停車場、存放大量金錢的櫃檯、可以取得管制藥品的單位等，都常常被提出為醫療暴力的高危險區域。
至於所謂周邊社區分析，通常是指醫院所在當地的暴力犯罪種類及危害、社區既有暴力風險延伸至醫院的可能性，以及醫院收治的暴力受害者情形等。同時醫院員工應該對於會發生暴力事件高危險群，加以分辨並先做預防。一般認為高危險群包括：精神疾病病人、酒醉或藥物濫用病人、意識不清病人、與他人有糾紛或其他可能導致人身安全顧慮之病人、不理智且有非份要求之病人或家屬、攜帶危險物品之病人或家屬、語言恐嚇傾向或已發生，以及武力恐嚇傾向或已發生等。
簡單來說，暴力事件雖然可能來自醫護不體貼或病人不理性4，但應反過來積極標示各項危險因子，例如患者是否使用酒精與藥物、過去暴力史與精神症狀如何、是否參與組織幫派活動，而過長的等待時間、擁擠或照明不足的醫院空間、短缺或落單的醫護或保安人力、民眾出入動線設計不良等，都該針對這些容易引發紛爭的因素，進行風險管理，而不該一味慢半拍地等警察介入，又要重演緩不濟急的戲碼。
俗話說，萬事具備只欠東風，通報系統是在風險防範中不可或缺的，如果醫護人員遇事不敢或不便通報，那再好的機制也無法建立。一般而言，常見不想通報的原因有：習以為常，認為這是工作的一部份；通報窒礙難行，手續繁雜；不相信領導階層的回應，報上去了也沒用；擔心受到報復，萬一被施暴者知道了怎麼辦。
面對上述心聲，每件醫療暴力事件的通報，理論上都應被謹慎評估，且交由高階的醫療主管領銜，並透過「安全或執法人員、各相關工會代表、員工訓練部門代表、病人權益團體代表、法律顧問」等共同商討，而不能只流於高層的摸頭慰問。
但是，上述種種措施沒有不花錢的——不論是急診室與病房空間、動線規劃、設施配備、保全警衛人力等，這些調整通通都需要成本。
如果沒有外力加持，上述調整很有可能就被醫院以「共體時艱」為由給省略。因此，為使醫院勇於建立安全環境、暴力防治機制，法規裡不能只是單純提醒醫院該做的事，也許更該針對雇主逃避責任一事，並給予明確的罰則。
體檢第三步：尊重專業的文化如何打造？
醫療暴力的深層原因，可從我國健保「俗擱大碗」說起。由於平日經常面對「服務態度不佳」等「客訴」，不少醫護人員會認為是台灣民眾「過度擴張的消費者文化」。
如同劉玠暘與賴其萬在〈台灣醫療暴力應對方案芻議〉5所說：
於醫院執行第一線照護時之觀察，確實，把急診當成『得來速』的病人家屬所在多有，在病房把床頭對講機（求助鈴）當成飛機上的『服務鈴』者也時有所見。但叫民眾不要把『以病人為中心』當做『以客為尊』就能根本解決問題嗎？一般消費者去麥當勞也不會因為不滿意服務態度而毆打店員、在飛機上不滿意服務也不會打空服員，不是嗎？換個角度來講，難道『消費者』對醫療『服務』不滿意就可以打人嗎？
但面對專業的醫療知識，並非常人所能通盤理解；事故發生的當下，醫病關係的代溝如何化解，如何讓病人在被充分照應的前提下，開始學習尊重專業，說不定法律制度能幫上點忙。
2018年，行政院會通過衛福部擬定「醫療事故預防及爭議處理法」（以下簡稱醫預法）草案，便是為解決目前醫療爭議處理的困境，以改善醫病關係與提升醫療品質為目標，並以「醫療事故即時關懷」、「醫療爭議調解先行」、「事故預防提升品質」為原則。
從時間軸來看，第一階段的任務，是在發生醫療爭議事故後，應及時設醫療事故關懷小組、指定專業人員或委由專業機構團體，於醫療事故發生後儘速與病人方說明、溝通及提供關懷、建立互信，以緩和醫病緊張關係避免發生爭議。
第二階段任務則為爭議調解：除了為釐清爭議、消弭疑惑，當事人得向捐助法人申請醫事專業諮詢外，更會由地方主管機關成立醫療爭議調解會，不論民、刑事醫療訴訟，均應先經調解會調解。而調解結果須送法院核定，具司法效果，以減少訴訟與社會成本。
第三階段為預防除錯：醫療機構應建立內部病人安全管理制度，形塑不會秋後算帳的病安通報系統；對於發生過的重大醫療事故，應主動進行根因分析、檢討改善，並通報主管機關。至於嚴重或反覆發生的醫療事故，則由中央主管機關成立外部專案調查小組，提出報告促成系統除錯、預防再發。
若能透過前述制度，化解醫病之間的代溝，尊重專業的文化——像是「急診室等為救命特殊之公共場所」、「珍惜有限緊急醫療資源」——也許才能順利推廣。
從民眾的角度來看，其實也沒什麼機會接觸「尊重專業與醫療流程」的想法，但也唯有知情，才能夠有理性思辯的機會。而在法律制裁的嚇阻效果有限下，預防機制也還在建立的路上，文化宣導看似更耗時費力，但或許才是解決問題的終極答案。
- 請對照本專題文〈醫護現場的恐懼：台灣「醫療暴力」為何發生？如何解套？〉。
- 可參本專題文〈醫病關係惡化或改善？統計數據下「醫療暴力」的現狀〉。
- 同腳註1。
- 王宗倫（2018）。急診暴力法律觀。護理雜誌，65卷4期，頁30-35。
- 劉玠暘、賴其萬（2016）。台灣醫療暴力應對方案芻議。台灣醫界雜誌，59卷12期，頁43-48。
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