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後疫情時代的政治風暴:自費醫材差額上限政策的前世今生

衛福部日前舉行健保醫材新制會議,邀集各界代表出席,衛福部長陳時中(右二)在健保署署長李伯璋(左一)陪同下進入健保署。 圖/聯合報系資料照
衛福部日前舉行健保醫材新制會議,邀集各界代表出席,衛福部長陳時中(右二)在健保署署長李伯璋(左一)陪同下進入健保署。 圖/聯合報系資料照

近日引爆醫界反彈的「健保特材差額負擔制定上限」問題,可以算是蔡英文政府連任及後新冠肺炎時期最大的一場政治風暴。

事實上,健保特材差額負擔是否訂立上限的問題,早於2011年時便進行討論,但這項涉及廣大被保險人、醫界與醫療器材商的重大公共政策,似乎只停留在政府同溫層和小圈圈利益團體的討價還價,從來沒有進行過真正廣泛深入的公民審議,這是問題引爆的背景因素。

特殊材料給付,健保法規不明確

在談健保特材差額負擔制度之前,簡單說明一下目前健保制度的法律架構。依據《全民健康保險法》(以下簡稱健保法)第40條第1項規定,對於保險對象之保險給付,主要係由以下三項法規命令所規範,包括:

  1. 全民健康保險醫療辦法;
  2. 醫療服務給付項目及支付標準;
  3. 藥物給付項目及支付標準。

也就是具有健保身份的被保險人,繳納健保費至保險醫事服務機構(健保特約醫療院所)由醫師診斷後,必須符合前述法規命令正面表列之給付項目或非屬負面表列之給付項目,健保署才會給付醫療費用和藥物與醫療器材的費用。反之,不符合者健保署就不給付,而由被保險人決定是否自費。

但事實上,健保署因為同時作為全國最大醫療服務買家,在與保險醫事服務機構進行行政契約簽訂時具有高度優勢地位;另方面,由於手握健保法賦予的公權力,因此實質上不只對於健保特約範圍內的醫療行為具高度管制權力,也對自費市場產生影響。

法理上,對繳納保險費的被保險人而言,有關保險給付項目應明列於健保法或其授權之健保醫療辦法,始符合憲法上法律明確性和授權明確性原則。但實際上,保險對象所能獲得的保險給付內容,主要取決於「醫療服務給付項目及支付標準」與「藥物給付項目及支付標準」二項法規命令,即特定診療項目和藥品是否被納入前揭支付標準之內,並符合其申請或審查的要件。

因此,有關「特殊材料」之給付區分為「完全給付」、「部分給付」(自付差額)與「不給付」(自付全額),其法令依據並未明文規定於健保法本身,而前述法律概念是否授權於法規命令制定,也未見明確。而健保署往往藉由前述支付標準的調整修正,針對特定診療項目予以加成給付(例如醫院申請門診診察費四歲以下兒童加成及科別加成),來達成各種政策目的,但前述做法是否符合社會保險的本旨,法律學界其實有所批判。

二代健保修法,完備特材差額負擔法制基礎

所謂「健保特材差額負擔」制度,就是「部分給付」的項目,其主要是依據健保法第45條規定:

(第一項)本保險給付之特殊材料,保險人得訂定給付上限及保險醫事服務機構得收取差額之上限;屬於同功能類別之特殊材料,保險人得支付同一價格。

(第二項)保險對象得於經保險醫事服務機構之醫師認定有醫療上需要時,選用保險人定有給付上限之特殊材料,並自付其差額。

(第三項)前項自付差額之特殊材料品項,應由其許可證持有者向保險人申請,經保險人同意後,併同其實施日期,提健保會討論,報主管機關核定公告。

上述條文是二代健保修正後始特別增列,因為在二代健保修法前,健保署係以舊健保法第39條第12款規定為依據,引入所謂「部分給付」制度,訂定「全民健康保險醫事服務機構提供部分給付項目作業原則」(以下簡稱部分給付作業原則),作為未確定新器材、新藥藥品品質是否適合納入健保給付之前的過渡辦法。

而在前述作業原則中卻規定除專業意見外,尚有「並衡酌健保財務負擔及經濟效益評估,以決定納入與否」(部分給付作業原則四),但此種未經法律明文規定或明確授權,但涉及到健保給付的重大公共利益事項,若依據司法院大法官釋字第524號解釋的標準,其實已有違憲疑義,也早有法律學者批評若作為獨立的拒絕給付事由,有逾越母法授權之嫌。

是以,為回應以上質疑,在二代健保修法後,有關「部分給付」的機制便明定於2011年二代健保修法之健保法第45條規定,並於第二項增訂「醫師認定有醫療上需要時」之要件,第三項授權自付差額之特殊材料品項與實施日期,由衛福部公告。

而前述「特殊材料」之給付既然區分為「完全給付」、「部分給付」(自付差額)與「不給付」(自付全額),則基於授權明確性原則,理應在二代健保修法後就應明定於「藥物給付項目及支付標準」(以下簡稱藥物給付支付標準)之內,但在2019年以前僅以「正面表列」(參見藥物給付支付標準第3條與第84條規定)方式,明定「完全給付」之項目與給付標準。

例如藥物給付支付標準第41條至第61-4條則分別規範「健保特殊材料收載原則」、「健保特殊材料支付點數訂定原則」、「特殊材料支付點數之調整」與「價量協議」等,至於「部分給付」(自付差額)與「不給付」(自付全額)在藥物給付支付標準中並沒有明確的規定,而係由主管機關以職權發布「全民健康保險辦理自付差額特殊材料之作業原則」與「全民健康保險保險醫事服務機構收取自費特材費用規範」之行政規則,並據以作為「是否申請及如何列入自付差額品項」、「健保給付上限」與「民眾自付金額」之公告依據,因此在合法性具有高度疑慮。一直到今年2020年1月24日健保署才公布增訂「藥物給付項目及支付標準」第52-4條規定,其內容為:

(第一項)保險對象自付差額特殊材料之給付上限,依保險人核定之自付差額特殊材料費用,按臨床實證等級訂定給付比例,但不得超過核定費用之百分之二十及百分之四十。

(第二項)前項之核定費用,保險人得依同功能類別,並參考下列資料予以核定:

一、公立醫院、醫學中心(含準醫學中心)或兩者合併之採購決標價格之中位數,除以收載時最近四季結算之醫院總額部門浮動點值之平均值。如無中位數者,得採平均值。

二、國內市場販售價格或各層級醫療院所收取自費價格。

三、國際價格。

(第三項)保險醫事服務機構收取差額之上限,不得超過該類特殊材料核定費用扣除本保險給付上限之差額。但義肢不在此限。

(第四項)中華民國一百零八年十二月三十一日以前已收載同功能類別之自付差額特殊材料,不適用第1項之規定。

上述的規定制定後,才為本次健保特材差額負擔訂定上限的政策完備其法制的基礎,也才讓全民健康保險自付差額特材「特殊功能人工水晶體」等共8類於今年8月1日公告上路。

簡單來說,健保法第45條雖然於2011年早已增訂,但並未立刻實行,在二代健保修法以前,當時衛生署就自付差額特材是否訂定差額上限,於100年10月進行討論,結論係要求可先分階段辦理再行檢討。

而健保署於2012年3月20日再邀請各界召開自付差額作業溝通會議,在這九年間健保署不斷進行研議和評估,包括醫界、業者與消費者彼此之間其實沒有共識,而健保署本身對於訂定差額上限的優缺點與問題心知肚明,但健保署仍採取以行政規則的方式,推動部分健保特材差額負擔訂定上限,自付差額特材定價原則為設訂初步價格,再於收載一年後,依調查市價訂出上限。

然而,在2019年時實際僅冠狀動脈塗藥支架、特殊功能人工水晶體部分品牌有成功訂出上限價格,一直到2020年6月8日公告「人工水晶體」、「特殊材質生物組織心臟瓣膜」、「治療淺股動脈狹窄之塗藥裝置」、「冠狀動脈塗藥支架」、「特殊功能人工心律調節器」、「治療複雜性心臟不整脈消融導管」、「特殊材質人工髖關節」、「調控式腦室腹腔引流系統」等8類,並預定8月1日生效實施,遂引爆醫界強烈反彈。

圖為心血管支架。 圖/聯合報系資料照
圖為心血管支架。 圖/聯合報系資料照

健保特材差額負擔引醫界怒火主因

從政策初衷而言,「自付差額特材訂定差額上限」的目的在於解決醫界對於同一品項但不同醫療院所收取費用差距極大的亂象。因為民眾選擇自付差額的特殊材料時,民眾自付額沒有上限,導致各保險醫事服務機構收費不一。

此外,更因為醫療行為的高度專業、臨床判斷的緊急情況所導致對於病人及其家屬的高度資訊不對稱,使其難以判斷選擇而亂象叢生,這也是目前健保署和所謂消費者保護團體所為之辯護的正當理由。甚至因自付差額遠高於健保支付,無法達到差額負擔的效益,這也是健保署認為應該管制的必要性。

但本次之所以引爆醫界的眾怒,主要在於源自於我國健保制度關於醫療給付長期以來累積的問題,當健保署握有全國壟斷性醫療資源分配的權力,制定保險給付規則的權力,侵入甚至取代了在醫療領域的醫師專業判斷,並逐漸演化為所有在健保體制下執業的醫師,被馴化配合健保的給付標準來決定其醫療行為(被迫採取符合健保的方法而不是依其專業判斷所認為最有效的方法),並容忍對其專業判斷的侵犯(例如醫療費用核刪、新型醫療技術或藥材並不納入給付),而這樣的積怨在近幾年已經累積到極限。

回歸到法理的思考與健保體制的原始設計,健保法作為社會保險,其制度功能應在於對於國民提供適當且有效的醫療給付以防禦其健康風險,有關醫療領域的規制與市場管制,並不應該作為其所承載的職權,而是屬於其他法律所規制的領域。

因此,健保署的職責僅在於確保健保財務的收入與支出的平衡與穩定,在超出健保財務穩定目的以外的政策,例如所謂的醫療亂象,其實是屬於醫療法(醫療產業秩序)、醫師法(醫師專業倫理)、消費者保護法(定價黑箱、給付瑕疵)與公平交易法(醫藥廠商的不公平競爭手段)所規制,而分散於衛生福利部醫事司、各地方政府之衛生局、行政院消費者保護處與公平交易委員會,並且透過不同的政策工具,例如資訊揭露、個案申訴、行政裁罰、消費者保護訴訟等等去細緻的回應個別人民遭遇的問題。

公民參與審議機制徒具形式

而在前述問題下,健保署希望以「自付差額特材訂定差額上限」政策來解決,就筆者看製造出來的問題比解決的問題還多,而且也脫免其他政府機關應盡的責任。更進一步來說,基於憲法的觀點,現行健保法第45條連結到醫療法對於保險醫事服務機構得收取差額之上限進行管制,在涉及保險醫事服務機構的營業自由限制手段與公共利益影響之間的關係,若以比例原則進行審查後可能有極大的違憲疑義。

而健保署為何自願扮演前述衛生福利部醫事司、各地方政府之衛生局、行政院消費者保護處與公平交易委員會的綜合角色?不可言說的是,現行健保體制雖然凝聚了台灣人的健保共同體,但同時也創造出台灣醫療體系下,讓絕大多數醫療院所臣服的魔戒,持有魔戒者就有號令醫療院所的權力。

在2003年SARS期間,因為防疫體制尚未完整建立,所有公私立醫療機構為求自保均拒絕接受疑似SARS病患,當時衛生署和各地方衛生局對此近乎無能為力,而後是當時健保局出面才整合醫療院所進行抗疫,也影響到日後《傳染病防治法》的修正。

但健保制度的官僚化與集權化,雖然可以帶來「集中力量辦大事」的效益(例如這一次的旅遊史連接出入境資料、口罩實名制以及許多醫療衛生政策的推動),但若缺乏更為透明和深化的公民參與與課責機制,且又因為醫療專業的門檻與醫療器材設備的獨占性,資訊不對稱的現象更為嚴重,反而創造出更大的尋租空間,讓利益團體可以滲透尋租,但卻不受到公眾和輿論的監督。

如前面所介紹的,事實上「自付差額特材訂定差額上限」的問題在政策研議上其實自二代健保前就已經開始,但此種攸關全體國民的高度專業議題,過去僅停留在小圈圈的政策討論,並沒有廣泛的從社會各領域諮詢意見。

而從這一次的風暴也顯示,健保法中所建立的各種利益團體和社會代表參與審議的機制就算不是徒具形式,其功能也發生嚴重的問題。所謂醫界代表和民間消費者代表是否真正代表醫界和民間社會,在這一次的輿論中受到嚴厲的挑戰。健保體制的公民參與與決策程序,有必要再度進行檢視與改革。

2020年我們因為健保體制,讓我們順利渡過第一階段新冠肺炎的危機,更冀盼這一次「自付差額特材訂定差額上限」,讓我們可以靜下心來嚴肅的思考,我們需要什麼樣、要不要更好的健保制度,而成為健保制度改革的轉機。

自費醫材差額上限新制日前引發熱議,圖為人工水晶體。 圖/聯合報系資料照
自費醫材差額上限新制日前引發熱議,圖為人工水晶體。 圖/聯合報系資料照

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