正視口罩，放下口罩：如何面對新型冠狀病毒的持續戰？

這兩個月來，台灣新聞幾乎被來自武漢、蔓延中國、播散各地的2019年冠狀病毒疾病（COVID-19，以下稱新型冠狀病毒）報導所占據。這個病毒最初被視為SARS的翻版，只是報出時間點提前，讓大家似乎看到病毒「ground zero」的華南海鮮批發市場，追出它早期的爆發途徑。

隨著疫情進展，這個病毒走出自己的傳染模式。以亞洲來說，推手有「地表最大人群移動」的中國春運，有頻繁的國際經貿，甚至觀光郵輪也成為巡行的疫病溫床，提醒各國「檢疫」（quarantine）的原意，正是透過對人群貨物的管控，達到防堵疾病的效果。

檢疫與隔離雖然古老，但絕對有效。當時《美國醫學會雜誌》（JAMA）分析1918年大流感，指出要徹底阻絕流感就要全面停止活動，不跟外界接觸。但如此極端的社會控制會導致商品流通停滯與損失，是敵暗我明狀況下不得已的措施。

以中國來說，不但國際航班陸續停飛，政府更祭出SARS時期曾提出，但未付諸實行的「封城」手段；從武漢到湖北，從二級都市到一級都市，追趕人民在春節歡聚之後，在疾病陰影下恐懼竄流的腳步。這個中央集權的舉措雷厲風行，但效果有限。相較於言論的管控，監視系統與科技對掌握盲從的人流與病毒似乎幫助不大。

防疫作為一種社會控制

到目前為止，台灣在這場防疫戰中成績斐然。當局從SARS防治汲取教訓，在疫情與防疫政策（例如自主管理、居家檢疫與居家隔離）的傳達即時到位，也沒有群聚感染，用不著封城。

與此同時，剪不斷理還亂的兩岸關係與國內政情，也讓這次防疫與SARS相同，糾結在政治考量與防疫專業的權衡裡。政府不但要應變疫情，還得回應各界對參與世衛組織的期待、被無端孤立的憤怒，與澄清社群媒體與評論節目的誤導。如此壓力下，衛生官員的表現有如當年的陳建仁署長與李明亮教授，令人印象深刻。

在此不重複已經討論許久的輿論議題。這裡我想回到公衛，指出防疫是以控制傳染為目的的社會控制，前提是對風險的精準衡量。面對狀況不明的疫情時，社會介入（比方說檢疫）無法避免，也要有付出代價的準備。

本文要談的口罩與「口罩之亂」是最好的例子。病從口入，避免口腔暴露瘴氣古已有之。但戴上口罩後活動並不容易，口罩愈嚴密呼吸愈困難。在那篇1918年大流感的分析裡點出這樣的兩難：要患病者戴上口罩固然辛苦，但對防止流感傳布有幫忙，只是不清楚能幫多少。

研究者大致認為，戴口罩對直接接觸病人者有保護效果，但不確定對其他人是否有用。這樣說，口罩是自我風險衡量的「檢疫」機制，查得鬆沒效果，查得嚴撐不久。口罩不是問題，問題是要用怎樣的口罩，在什麼時機佩戴，防疫才不會淪為紙上談兵。

公共衛生的弔詭

但就像飯前洗手、飯後漱口一樣，這類健康操作說來容易，但往往只停留在學校教育，大多數人被動遵守，畢業後就束之高閣，能正確做到就已經不容易，更不用說要能內化成習慣。集體公衛活動也是如此。

一些朋友或許記得1950與1960年代夏季一起打掃鄰里，撲蚊滅蟑捉老鼠的盛況，但現在這樣的大型演練十分罕見。即使是登革熱這樣年復一年的非地區流行病（non-endemic disease），只要撲殺病媒蚊就有控制效果，衛生查核也從不放鬆，但依舊無法阻絕，每年都有上萬病例，造成數百人死亡。

這是公共衛生的弔詭：有別於衛生不佳地區人人自危，發展出許多自保手段，衛生基礎建設的進步，反而讓大家放下戒心，鬆懈身體，將防疫全部交給醫療，丟給政府。只有SARS或者是H1N1這樣的大流行來臨時大家才會打回原形，體會醫藥固然日新月異，但一百年來防疫的社會手段沒有太多創新，不外乎隔離病患，杜絕接觸，搶時間發展疫苗，遠遠跟不上病毒突變與人群移動的速度。

這是「口罩之亂」的社會根源。口罩並非先進科技，使用也行之有年，但還是有很多人沒有養成適當的佩戴習慣，不但醫療用與非醫療用口罩分不清楚，使用時機也懵懵懂懂。

於是，戴口罩最有效益的病患，往往因為圖呼吸方便而不戴口罩；戴口罩者也不見得是基於防疫，而是其他的風險顧慮（比方說空氣汙染）。只有透過一次次的傳染病威脅，我們才在「勇敢不戴口罩」與「無時不離口罩」之間，蹣跚地學習如何與病毒相處。以下點出三點觀察。

口罩在戴與不戴之間

首先是使用場合。流感病毒到處散布，但並非處處一樣危險。1918大流感的經驗點出「直接接觸」是戴口罩最有效益的場合，其他狀況因為感染風險較低，效益見仁見智。但這樣的思路在SARS期間並未落實。

以醫院來說，最該戴口罩的場合包括候診區與診間，佩戴對象除醫護人員外還有就診者或抵抗力較弱者。但由於疫情不明，許多平時不戴口罩的人高估自己的耐受力，以為可以長時間佩戴口罩，結果反而不需戴口罩時戴口罩，但真的需要的場合反而戴不住，無端暴露在高風險下。

其次是「口罩中心」的思維。新型冠狀病毒感染影響呼吸系統，防疫以戴口罩、勤洗手與酒精消毒為主，實際操作上大家卻以口罩為指標，似乎規格愈高愈好。

以N95口罩來說，它的防堵效果當然好，但配戴者很難呼吸，不利長時間配戴。此外，N95口罩某種程度造成類似17世紀「疫病醫師」（plague doctor）的社會效果。當時醫師身穿長袍大帽，手戴手套，頭上配戴怪異的鳥喙型口罩，全副武裝前往檢視，造成當地恐懼，N95或者高規格防護面具也會產生類似效應。

而口罩中心的迷思是忘記口罩只是工具，重點是如何配合防疫。許多買上N95等級口罩的人不清楚如何正確使用，或因為戴不習慣而放棄，結果防疫效果比佩戴普通非醫療用口罩的還糟。

此外，就跟有藥吃就好像可以不用在意健康一樣，口罩往往讓人忘記其他衛生習慣的重要。許多人將口罩的清潔面（通常是內面）隨意與污染的物品或表面接觸，或者是抓臉摳鼻，將手任意伸入口罩中或挪動口罩，都可能讓它的防疫效果破功。

從口罩中心思維延伸出來的，是對防疫物資的錯誤認知與過度期待。這次新型冠狀病毒疫情民眾學到教訓，不再搶購N95口罩，但對象改成外科用口罩（surgical mask），變本加厲，助長「口罩代表一切」的論述。

與非醫療口罩（比方活性碳口罩或布口罩）不同，醫藥管理上醫用或外科口罩是第一級的醫療器材（與棉花棒同等級），或者是第二級醫療器材（與隱形眼鏡同等級），其生產與販售通路有特定規範。這是衛生當局第一時間便出手徵集，介入分配的原因。

這裡不討論實名限購政策，僅點出兩個與搶購相關的問題：

第一，許多人將口罩當作一般物資，動輒強調價格波動與供給短缺。但如前所述，口罩是醫療器材，本來就不完全由市場決定，更何況是防疫的非常時期。

第二，許多人高估外科口罩的防護力，忽略它只是防疫的一部分，天天更換固然理想，但不是沒它防疫就無法進行。事實上，作為抗菌手術（antiseptic surgery）一環，外科口罩主要是防止醫療人員的飛沫污染檯面。手術既然不是「無菌」（aseptic），因此口罩也沒有阻擋所有病原，而是簡單輕薄，能夠長久佩戴。

任何醫療資源都有限而可貴，口罩也不例外。從這樣的概念去想，當局的邏輯不難理解。以流感疫苗來說，風險最大的醫療人員優先分配，其次是可能的感染者，如老年人與幼童，再有剩餘才開放其他風險較低者施打。如果有人急著想打疫苗，則需要自費（診療費加藥費並不便宜），以達到資源的最佳使用。

如果有以上認知，便不至於在「口罩之亂」中人云亦云。這幾天看到用鄰里系統免費發放口罩，或者無限制以平價提供口罩的主張，甚或是排隊買口罩時連個非醫療口罩都不戴，跟前後的人近距離談笑。提出者的出發點或許良善，交換意見也是人之常情，但從專業角度來看，這些人可能需要再上一堂公衛課，重新思考防疫的社會意義與自身的責任。

看不到風，但看到被風吹動的樹葉

確實，防疫的基礎是醫療，但更是社會。我們與新型冠狀病毒的遭遇戰打得漂亮，但捫心自問，我們是否就此準備好接下去的持續戰？

我不禁想起前不久，H1N1流感防疫指揮官郭旭崧校長的「驚人之語」，指出戴口罩不必無限上綱，應根據場合決定是否戴口罩，並提出百萬慰問金給遵照這個原則但依然染病的師生。

郭校長的呼籲固然是公衛的老生常談，但此時提出有兩個意義。

首先，陽明大學以生醫起家，找出病原、開發篩檢技術、疫苗與藥物自然當仁不讓，但在各界往醫療傾斜時，郭校長讓我們看到「社會改造」才是防疫的正本清源之道。

第二，面對這波疫情，公共衛生促進會提出社區防疫的重要，但人人以鄰為壑，不易推行。陽明大學有面對高染病風險的見實習生，鼓勵同在校園的師生將用不上的口罩捐給他們，是專業判斷與生活共同體的體現。

最後提這場防疫戰的可能後續。第一，無症狀感染者的出現，代表用體溫與臨床症狀來掌握風險的方式需要重新檢討。第二，大規模感染的可能。目前所知新型病毒傳染性高，致死率則否。如此，在國際交流頻繁的今天，我們是否還能將病毒繼續阻絕境外，不無疑問。

當然，疾病管制署對疫情持續追蹤，或許幾個月後會如同H1N1流感一樣，在台灣發現無法確定感染源，新型冠狀病毒感染的案例。但我們要的不是無謂的恐慌，而是提早養成正確習慣，減少皮膚的暴露與不做不需要的肢體接觸，勤洗手與酒精消毒，而不是戴口罩就算。對此，任何沒有具體論據的風險評估，用似是而非的方式撥弄防疫方向與力道者，都需要正視與排除。

而疫情如果遲遲未見起色，終究會遇到疫苗的研發與施打。如前所說，檢疫犧牲社會活動，圖的是搶出時間，作出疫苗，全面施打來提升群體免疫力。但相較於口罩，疫苗的管制規格更高，測試手續更加複雜，非一時兩刻可以趕出。

更重要的是，社會長久以來對疫苗安全性多所疑慮，其中訊息真真假假不輸給現在的口罩。因此政府是否要全力投入，預期民眾在推出後會如口罩一樣爭先恐後地搶打，都值得思量。SARS當年橫掃全台，但最終沒有推出疫苗，H1N1當年搶推疫苗，但最終並不普及，都是前車之鑑。

醫學人文先驅黃崑巖教授生前將傳染病比喻成風：我們看不到風，但看到被風吹動的樹葉。黃教授的叡見也適用在這次疫情。

我們雖然沒有辦法看到病毒，但卻從對它的反應，各種徬徨、疑惑，以至於誤解與偏見中看到騷動不安的人群與社會。在疾疫年代我們需要先進醫療，更需要傳統公衛裝備自己，平心靜氣，度過難關，以此與大家共勉。