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台北醫院大火釀死傷:解決問題,必須先發現問題

13日清晨,台北醫院護理之家失火,這場火警總計造成九死多人輕重傷。 圖/聯合報系...
13日清晨,台北醫院護理之家失火,這場火警總計造成九死多人輕重傷。 圖/聯合報系資料照

13日清晨,台北醫院護理之家失火,這場火警總計造成九死多人輕重傷,目前消防署也已啟動調查作業,釐清火警發生原因。首先,我要強調任何一場火災的問題都是錯綜複雜,很多致死的因素也都盤根錯節,絕非三言兩語可以講清楚,尤其在大火剛發生之後,處於狀況不明的階段,就急於想要找到答案,我認為是悲劇會一再重演的重要原因:因為沒有深入探討。

新莊這場部立醫院大火,一開始有媒體報導為「護理之家」,也有媒體指出發生於「安寧病房」,每家媒體報導都不盡相同。或許你會覺得,反正就是醫院火災死了很多人,管它是護理之家,還是安寧病房。但我認為這個問題非常重要,雖然兩者都是病人,但病人的狀況卻大不相同,應變對策也會不一樣。如果我們連根本的情境都沒搞清楚,就開始討論應變的對錯,我認為這本身就是一個錯誤。

錯把「答案」當「問題」的檢討

在重大火災之後,很多人提到相關場所曾經發生過的類似事件,如台南新營醫院北門分院、新北新店樂活安養院、桃園愛心安養中心、屏東南門護理之家,都一再被提起,但這些火災現場的起火原因及死傷原因都不盡相同,卻老是被放在一起包裹討論,這樣真的找得出解決策略嗎?我認為這種包裹式的討論,不易找到解決問題的答案,而應針對每個案件的問題深入研究,未來才有機會避免悲劇發生。

而另外一個我認為很嚴重的問題,就是沒有看到真正的問題,甚至把答案當問題來探討。以新莊這場醫院火警來說,沒有關門是致死的關鍵,但沒有關門是「問題」還是「答案」?

最近筆者撰寫「決策與解決問題」教案,在查閱資料時發現美國FEMA便提到,人們常分不清楚答案與問題,會把答案當作問題。例如,有人會說我們救災失敗的問題是缺乏一個應變中心,事實上救災會失敗,是因為協調聯繫沒有做好,所以協調聯繫沒做好才是問題,而要把協調聯繫做好,需要設立一個應變中心,所以應變中心是答案。

同樣,沒有關門是致死的答案,但為什麼會沒有關門,才是問題,也才是我們要解決的部分。

尤其,這幾年衛福部頒佈了很多護理之家、養護機構的督導考核標準,其中有一項作業被列為重點,就是「火災時一定要關門」。既然這項動作如此重要,而且是每次演練必做的項目,為什麼在真實火災運用時,卻沒有關門?在還沒透過當事人詳細瞭解之前,我認為不應直接判斷是護理人員的錯,而要先弄清楚是忘記關門?來不及關門?無法關門?還是有其它的原因?

如果是忘記關門,那我們要檢討的是訓練的方式;如果是來不及關門,那我們要檢討的是人力的配置;如果是無法關門,那我們要檢討的是硬體的設計。這就是我想強調的,只有真的找到問題,才能有效解決問題。而無法發現真正的問題,則是討論的深度不夠、事前規劃的細緻度不夠,這些會是主因。

如果是忘記關門,那我們要檢討的是訓練的方式;如果是來不及關門,那我們要檢討的是人...
如果是忘記關門,那我們要檢討的是訓練的方式;如果是來不及關門,那我們要檢討的是人力的配置;如果是無法關門,那我們要檢討的是硬體的設計。 圖/聯合報系資料照

缺乏深度與細緻度的防災演練

過去我曾擔任過一些醫院的演練評核,每次評核,除了事前認真研讀演習腳本外,我也會查閱相關文獻、到現場仔細瞭解場所的潛在危險因子,我會爬到天花板上方觀察防火區規劃是否完整、觀察冷氣系統有無可能形成煙熱蔓延的路徑,檢查疏散動線有無高低落差、有無障礙物、我會思考發生災害時所有應變的順序及所需時間……。

而我做這些事,很多時候是連演習規劃單位都不會做的。這就是我說的深度及細緻度——沒有事前做好研究,訓練效果自然大打折扣。

當大家在談論訓練不足時,我更希望提出到底哪裡訓練不足,而不是一筆帶過。舉例來說,我常常看到演習計畫裡提到遭遇縱火,卻卻未提到用甚麼東西縱火,也沒有提出這樣的縱火結果,有多少時間可以疏散,多久之後就無法靠近起火處執行關門的步驟。把火災情境細緻清楚的描述,這絕對是未來演習計畫一定要改進的部分。

但我發現撰寫計畫的人不是不寫,是寫不出來,因為他不知道使用汽油縱火跟引燃床單在燃燒速度上有何具體差異,只知道汽油會燒得比較快,但到底快多少也不知道,只好省略這些細節。

還有初期救災人員就穿著消防衣帽鞋進行滅火,看起來好像很專業,也代表平時訓練有素,殊不知在美國NFPA1081的標準中,提到所謂初期火災搶救,是指不用任何裝備就可處理的火災。我個人非常認同這個觀點,因為真有危險,就該交給真正專業的消防人員來處理。如此一來,演習時穿著消防衣帽鞋執行初期滅火,就顯得畫蛇添足,不合情理。

然而,我們很多演習連初期救災的情境及條件都沒想清楚,就努力的「演」,在真實災害時,就會發現這些做法是禁不起火災考驗的。

還有很多類似的情節,如演習計畫總是會提到火勢擴大無法撲滅,我都常問何謂火勢擴大無法撲滅?判斷標準在哪裡?也幾乎沒人能回答我。這時候就需要專家的協助,找到對的人協助指導做對的事。

我們很多演習連初期救災的情境及條件都沒想清楚,就努力的「演」,在真實災害時,就會...
我們很多演習連初期救災的情境及條件都沒想清楚,就努力的「演」,在真實災害時,就會發現這些做法是禁不起火災考驗的。 圖/聯合報系資料照

人命優先的核心價值

事實上,我認為這些年來許多護理之家、安養院、長照機構很認真的想把演習做好,沒人希望悲劇發生在自己身上,但卻不知從何著手。我聽說他們很困擾,因為很多專家見解都不太一樣,造成順了姑意、逆了嫂意,但又不敢大聲反駁,因為評核結果的生殺大權,掌握在這些專家手上,導致最後很多人不知如何是好。

而不知如何是好,代表沒有核心思想,自然無法在危急時,可以迅速有效的做出決策。當然每個人的核心價值都不太一樣,而我的核心價值就「人命優先」。其實「人命優先」是多數人認同的核心價值,但真的能不計後果,落實人命優先做法的人又有幾人?

就像我常說:「火災發生瞬間,起火房間應該先疏散?還是先滅火?這跟本就不是個問題,答案只有一個,就是先疏散。」

每次討論這個問題,很多人就會提出,如果是小火,不先滅火,小火變成大火,災害擴大,不是會造成更多人命傷亡,為什麼不能先滅火?這就是核心價值的差異,也是核心價值的重要之所在;這種價值觀,沒有對錯,也不應以結果論英雄,但是價值觀會左右一個人的行為。

就像我堅持「人命優先」的價值,我就會思考小火滅掉,固然可以保護人命,但萬一滅不掉呢?拯救人命不該用賭的,應該要穩紮穩打,所以我會選擇先疏散,而且我會思考各種疏散方法優缺點,並事前想好最佳之策略,再佐以現場情況判斷:選擇疏散應該把門常開,所有人疏散完畢後再關門,還是要讓門一直保持在關閉狀態?

上述兩種做法各有其優缺點,把門常開一定會節省疏散時間,但因習慣是開門的動作,就有可能會出現疏散完畢之後忘記關門的情形。

還有疏散是要直接送到相對安全區,還是先推到病房門口附近,等到病房淨空之後,再一起送到相對安全區。

完成起火病房的疏散後,站在「人命優先」的價值上,就會想到此時其它病房的人命怎麼辦?自然就會想到將他們的房門關上。

但如果我是在疏散及滅火中做選擇,那我還需要判斷滅火器有無能力將火撲滅?要用甚麼滅火器?要不要使用室內消防栓?滅火時會不會造成病房內人員的傷害?萬一滅不掉火,還來得及疏散……?太多問題需要選擇,就容易亂了方寸,最後可能甚麼也沒做好。

此外,在相關事件中,很多人都談到人力不足的問題,但人力不足也不是今天才發生,如果真的是無法增加人力,那就應該要好好規劃在這有限的人力底下,該如何分配工作及完成任務。

然而,這麼多年來,似乎都沒有針對這個問題深入討論,或者所提的解決策略還不夠完美,才會一再出事。相關單位絕不能再漠視這個問題,我相信只要深入討論,一定可以找到解決方案。

很多人都談到人力不足的問題,如果真的無法增加人力,那就應該要好好規劃在這有限的人...
很多人都談到人力不足的問題,如果真的無法增加人力,那就應該要好好規劃在這有限的人力底下,該如何分配工作及完成任務。 圖/聯合報系資料照

火警發生,初期應變是關鍵

從昨天迄今,我看到了很多針對台北醫院火災的評論,關於沒有關門、延誤報案、為何火勢如此迅速蔓延、消防安檢通過為什麼還會發生火災等,這些都是民眾熱烈討論的焦點。因篇幅有限,無法一一針對每個問題詳細討論,但有幾個觀念還是要綜整說明一下。

沒有關門是答案,為什麼沒有關門才是需要釐清的問題;延誤報案的確要檢討,但是否為致死關鍵,應該要再深入探討。

火勢蔓延迅速,變數很多,通風、遇熱、可燃物種類、可燃物的位置、多寡、起火原因……,都會影響燃燒的速度。但有一點可以肯定是,如果病床是泡棉,那泡棉燃燒將非常迅速,並產生大量濃煙及熱量,高熱又會加速濃煙擴散的速度,所以起火後多久內一定要關門,絕對是未來演練一定要知道的答案,並一定要確實完成的工作。

消防安檢通過為什麼還會發生火災?我過去曾撰文分析過。消防安檢的重點有警報設備、滅火設備、避難逃生設備、其他消防搶救上的必要設備等,這些設備都是在火災發生後,才能發揮功能,沒有一項是可以防止火災發生的設備。

火災會發生都跟人的行為有關,如使用電熱器靠近可燃物或易燃物、電器使用過載、亂丟煙蒂或在床上吸煙、使用爐火時離開,縱火等才是引起火災的原因,沒有任何一項跟消防安檢有關。所以,請大家記住消防安檢合格跟火災會不會發生沒有關係。

最後,還是再次強調,每場火災都有很多問題要討論、要解決,但看過這麼多安養院、護理之家的火災,如何正確初期應變絕對是最需要去正視、並解決的關鍵問題。

要解決這個問題,一定不能只檢討災害應變的過程,更必須從減災及整備階段開始檢討,而且要深入且細緻的檢討。請牢記深入且細緻是關鍵,把每個環節都想清楚,只有深入及細緻才發現真正的問題,才有機會解決問題,避免悲劇再度發生。

火場應變,就像治病、對症下藥,才能活命。

火災會發生都跟人的行為有關,沒有任何一項跟消防安檢有關。所以,請大家記住消防安檢...
火災會發生都跟人的行為有關,沒有任何一項跟消防安檢有關。所以,請大家記住消防安檢合格跟火災會不會發生沒有關係。 圖/聯合報系資料照

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