台北醫院大火釀死傷：解決問題，必須先發現問題

13日清晨，台北醫院護理之家失火，這場火警總計造成九死多人輕重傷，目前消防署也已啟動調查作業，釐清火警發生原因。首先，我要強調任何一場火災的問題都是錯綜複雜，很多致死的因素也都盤根錯節，絕非三言兩語可以講清楚，尤其在大火剛發生之後，處於狀況不明的階段，就急於想要找到答案，我認為是悲劇會一再重演的重要原因：因為沒有深入探討。

新莊這場部立醫院大火，一開始有媒體報導為「護理之家」，也有媒體指出發生於「安寧病房」，每家媒體報導都不盡相同。或許你會覺得，反正就是醫院火災死了很多人，管它是護理之家，還是安寧病房。但我認為這個問題非常重要，雖然兩者都是病人，但病人的狀況卻大不相同，應變對策也會不一樣。如果我們連根本的情境都沒搞清楚，就開始討論應變的對錯，我認為這本身就是一個錯誤。

錯把「答案」當「問題」的檢討

在重大火災之後，很多人提到相關場所曾經發生過的類似事件，如台南新營醫院北門分院、新北新店樂活安養院、桃園愛心安養中心、屏東南門護理之家，都一再被提起，但這些火災現場的起火原因及死傷原因都不盡相同，卻老是被放在一起包裹討論，這樣真的找得出解決策略嗎？我認為這種包裹式的討論，不易找到解決問題的答案，而應針對每個案件的問題深入研究，未來才有機會避免悲劇發生。

而另外一個我認為很嚴重的問題，就是沒有看到真正的問題，甚至把答案當問題來探討。以新莊這場醫院火警來說，沒有關門是致死的關鍵，但沒有關門是「問題」還是「答案」？

最近筆者撰寫「決策與解決問題」教案，在查閱資料時發現美國FEMA便提到，人們常分不清楚答案與問題，會把答案當作問題。例如，有人會說我們救災失敗的問題是缺乏一個應變中心，事實上救災會失敗，是因為協調聯繫沒有做好，所以協調聯繫沒做好才是問題，而要把協調聯繫做好，需要設立一個應變中心，所以應變中心是答案。

同樣，沒有關門是致死的答案，但為什麼會沒有關門，才是問題，也才是我們要解決的部分。

尤其，這幾年衛福部頒佈了很多護理之家、養護機構的督導考核標準，其中有一項作業被列為重點，就是「火災時一定要關門」。既然這項動作如此重要，而且是每次演練必做的項目，為什麼在真實火災運用時，卻沒有關門？在還沒透過當事人詳細瞭解之前，我認為不應直接判斷是護理人員的錯，而要先弄清楚是忘記關門？來不及關門？無法關門？還是有其它的原因？

如果是忘記關門，那我們要檢討的是訓練的方式；如果是來不及關門，那我們要檢討的是人力的配置；如果是無法關門，那我們要檢討的是硬體的設計。這就是我想強調的，只有真的找到問題，才能有效解決問題。而無法發現真正的問題，則是討論的深度不夠、事前規劃的細緻度不夠，這些會是主因。

缺乏深度與細緻度的防災演練

過去我曾擔任過一些醫院的演練評核，每次評核，除了事前認真研讀演習腳本外，我也會查閱相關文獻、到現場仔細瞭解場所的潛在危險因子，我會爬到天花板上方觀察防火區規劃是否完整、觀察冷氣系統有無可能形成煙熱蔓延的路徑，檢查疏散動線有無高低落差、有無障礙物、我會思考發生災害時所有應變的順序及所需時間……。

而我做這些事，很多時候是連演習規劃單位都不會做的。這就是我說的深度及細緻度——沒有事前做好研究，訓練效果自然大打折扣。

當大家在談論訓練不足時，我更希望提出到底哪裡訓練不足，而不是一筆帶過。舉例來說，我常常看到演習計畫裡提到遭遇縱火，卻卻未提到用甚麼東西縱火，也沒有提出這樣的縱火結果，有多少時間可以疏散，多久之後就無法靠近起火處執行關門的步驟。把火災情境細緻清楚的描述，這絕對是未來演習計畫一定要改進的部分。

但我發現撰寫計畫的人不是不寫，是寫不出來，因為他不知道使用汽油縱火跟引燃床單在燃燒速度上有何具體差異，只知道汽油會燒得比較快，但到底快多少也不知道，只好省略這些細節。

還有初期救災人員就穿著消防衣帽鞋進行滅火，看起來好像很專業，也代表平時訓練有素，殊不知在美國NFPA1081的標準中，提到所謂初期火災搶救，是指不用任何裝備就可處理的火災。我個人非常認同這個觀點，因為真有危險，就該交給真正專業的消防人員來處理。如此一來，演習時穿著消防衣帽鞋執行初期滅火，就顯得畫蛇添足，不合情理。

然而，我們很多演習連初期救災的情境及條件都沒想清楚，就努力的「演」，在真實災害時，就會發現這些做法是禁不起火災考驗的。

還有很多類似的情節，如演習計畫總是會提到火勢擴大無法撲滅，我都常問何謂火勢擴大無法撲滅？判斷標準在哪裡？也幾乎沒人能回答我。這時候就需要專家的協助，找到對的人協助指導做對的事。

人命優先的核心價值

事實上，我認為這些年來許多護理之家、安養院、長照機構很認真的想把演習做好，沒人希望悲劇發生在自己身上，但卻不知從何著手。我聽說他們很困擾，因為很多專家見解都不太一樣，造成順了姑意、逆了嫂意，但又不敢大聲反駁，因為評核結果的生殺大權，掌握在這些專家手上，導致最後很多人不知如何是好。

而不知如何是好，代表沒有核心思想，自然無法在危急時，可以迅速有效的做出決策。當然每個人的核心價值都不太一樣，而我的核心價值就「人命優先」。其實「人命優先」是多數人認同的核心價值，但真的能不計後果，落實人命優先做法的人又有幾人？

就像我常說：「火災發生瞬間，起火房間應該先疏散？還是先滅火？這跟本就不是個問題，答案只有一個，就是先疏散。」

每次討論這個問題，很多人就會提出，如果是小火，不先滅火，小火變成大火，災害擴大，不是會造成更多人命傷亡，為什麼不能先滅火？這就是核心價值的差異，也是核心價值的重要之所在；這種價值觀，沒有對錯，也不應以結果論英雄，但是價值觀會左右一個人的行為。

就像我堅持「人命優先」的價值，我就會思考小火滅掉，固然可以保護人命，但萬一滅不掉呢？拯救人命不該用賭的，應該要穩紮穩打，所以我會選擇先疏散，而且我會思考各種疏散方法優缺點，並事前想好最佳之策略，再佐以現場情況判斷：選擇疏散應該把門常開，所有人疏散完畢後再關門，還是要讓門一直保持在關閉狀態？

上述兩種做法各有其優缺點，把門常開一定會節省疏散時間，但因習慣是開門的動作，就有可能會出現疏散完畢之後忘記關門的情形。

還有疏散是要直接送到相對安全區，還是先推到病房門口附近，等到病房淨空之後，再一起送到相對安全區。

完成起火病房的疏散後，站在「人命優先」的價值上，就會想到此時其它病房的人命怎麼辦？自然就會想到將他們的房門關上。

但如果我是在疏散及滅火中做選擇，那我還需要判斷滅火器有無能力將火撲滅？要用甚麼滅火器？要不要使用室內消防栓？滅火時會不會造成病房內人員的傷害？萬一滅不掉火，還來得及疏散……？太多問題需要選擇，就容易亂了方寸，最後可能甚麼也沒做好。

此外，在相關事件中，很多人都談到人力不足的問題，但人力不足也不是今天才發生，如果真的是無法增加人力，那就應該要好好規劃在這有限的人力底下，該如何分配工作及完成任務。

然而，這麼多年來，似乎都沒有針對這個問題深入討論，或者所提的解決策略還不夠完美，才會一再出事。相關單位絕不能再漠視這個問題，我相信只要深入討論，一定可以找到解決方案。

火警發生，初期應變是關鍵

從昨天迄今，我看到了很多針對台北醫院火災的評論，關於沒有關門、延誤報案、為何火勢如此迅速蔓延、消防安檢通過為什麼還會發生火災等，這些都是民眾熱烈討論的焦點。因篇幅有限，無法一一針對每個問題詳細討論，但有幾個觀念還是要綜整說明一下。

沒有關門是答案，為什麼沒有關門才是需要釐清的問題；延誤報案的確要檢討，但是否為致死關鍵，應該要再深入探討。

火勢蔓延迅速，變數很多，通風、遇熱、可燃物種類、可燃物的位置、多寡、起火原因……，都會影響燃燒的速度。但有一點可以肯定是，如果病床是泡棉，那泡棉燃燒將非常迅速，並產生大量濃煙及熱量，高熱又會加速濃煙擴散的速度，所以起火後多久內一定要關門，絕對是未來演練一定要知道的答案，並一定要確實完成的工作。

消防安檢通過為什麼還會發生火災？我過去曾撰文分析過。消防安檢的重點有警報設備、滅火設備、避難逃生設備、其他消防搶救上的必要設備等，這些設備都是在火災發生後，才能發揮功能，沒有一項是可以防止火災發生的設備。

火災會發生都跟人的行為有關，如使用電熱器靠近可燃物或易燃物、電器使用過載、亂丟煙蒂或在床上吸煙、使用爐火時離開，縱火等才是引起火災的原因，沒有任何一項跟消防安檢有關。所以，請大家記住消防安檢合格跟火災會不會發生沒有關係。

最後，還是再次強調，每場火災都有很多問題要討論、要解決，但看過這麼多安養院、護理之家的火災，如何正確初期應變絕對是最需要去正視、並解決的關鍵問題。

要解決這個問題，一定不能只檢討災害應變的過程，更必須從減災及整備階段開始檢討，而且要深入且細緻的檢討。請牢記深入且細緻是關鍵，把每個環節都想清楚，只有深入及細緻才發現真正的問題，才有機會解決問題，避免悲劇再度發生。

火場應變，就像治病、對症下藥，才能活命。