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在「有」與「沒有」之間:醫院的床位政治學

近期民意代表的「喬床」疑雲引起熱議,原因之一在於候床的痛苦引起許多人的共感。 圖/聯合報系資料照
近期民意代表的「喬床」疑雲引起熱議,原因之一在於候床的痛苦引起許多人的共感。 圖/聯合報系資料照

昏暗的燈光,狹小的空間,無法躺下的陪病椅,周圍傳來此起彼落的監視器、呼吸器規律聲響,想要闔眼卻不斷被錯落的腳步聲、病人吆喝聲與臨床呻吟給打斷。這是陪伴家人在急診等待住院的常態,沒有人會對這樣的環境感到歡欣,等到終於有病床可以入住的那一刻,才放下心中大石。

近期民意代表的「喬床」疑雲引起熱議,原因之一在於候床的痛苦引起許多人的共感。本文沒有要透漏什麼業界秘辛,僅就臨床觀察與實務工作者的無奈,做一簡單分享。

為什麼等不到病床?從收治住院規則談起

首先要釐清的是,急診待床病人能否「有床可住」,無法僅用「隔壁床是不是空的」標準來判斷。大多狀況是,有床也沒有護理師可以照顧,或是將床位填滿後護病比超標,否則台大醫院只要徵用體育館的室內空間,便能紓解急診上百待床病人。

因此,到底醫院有沒有空床,答案一直在變動,連醫護人員都不一定能夠回答。論者以「某某科明明就很空,根本不用等床住院」為由,過分武斷歸因,引起民眾更多誤會,著實可以休矣。

當民眾來到一間醫院急診,被判定為需要住院接受治療,他可能會面對到三類型不同模式的收治規則:

  1. 急診簽床型:
    由急診醫師判斷病人需要住院,並且決定由哪一個專科收治,各專科則由輪流的值班醫師負責照顧該名病人。

  2. 專科決定型:
    急診醫師決定病人需要住院以後,病人繼續在急診接受治療,每日一定時間,各專科醫師會來到急診決定要收治哪一位病人,判斷標準包含:疾病嚴重度、病況複雜度、待床時間等。

  3. 協調型:
    急診醫師有最終判斷權,可直接決定病人要由哪一專科收治,但原則上都還是要聯繫值班專科醫師,同時交班病人病況。這類型可視為前兩種模式的中庸。

每一種制度各有其特色,通常「專科決定型」的住院病人多數來自門診醫師安排,急診收治的病人佔較少數,也有較長的待床時間;「急診簽床型」的醫院較倚賴急診收治病人帶來的住院收益。各醫院、不同科別收治規則稍有不同,多半在這幾個維度上調整。

急診待床病人能否「有床可住」,無法僅用「隔壁床是不是空的」標準來判斷。 圖/聯合報系資料照
急診待床病人能否「有床可住」,無法僅用「隔壁床是不是空的」標準來判斷。 圖/聯合報系資料照

我家人這麼嚴重,能不能先給他住院?

您講這句話的對象,通常都無法回答您的問題,原因在於他通常不知道醫院是否有空床、沒有權力決定誰能住院,以及他沒空處理您的問題。

若您的家人不幸生病,符合住院的標準,卻遲遲等不到住院病床,通常不外乎以下三大原因:

一、技術性問題

最常見的狀況是,適合收治的病房已經空出床位,卻是屬於加價雙人病房,而患者堅持要住健保四人病房,反之亦有可能。

若患者須入住隔離病房,而該院隔離病房已經滿載或正在以紫外線消毒,也會需要一定時間等候。

另外,大夜班僅有值班醫師在院待命,護理人力最為短缺,許多醫院因此在半夜12點以後「鎖床」,亦即有住院需求也必須等待至隔日清晨,於是夜晚10點前來,與隔日上午8點到院的患者,住院時間相同也是屢見不鮮,在住院醫師保障日漸增加的現今,類似狀況會不斷發生。

二、又老又窮

這裡的「窮」並非指病人或家屬無權無勢。長期住院的病人往往會變成健保署盯上的「大戶」,擔心耗用過多醫療資源、排擠他人就醫權益,而政府檢討的對象當然是醫院。

醫院經常發生住院天數被認定為「非必要」,而不予給付醫療費用,久而久之醫院為了開源節流,也演化出相應的管理策略。比如住院日數一旦超過若干天數,則扣發收治主治醫師的報酬,藉此鼓勵主治醫師更用心照料病人、盡快讓病人出院。

拜醫療技術先進發展,以及我國高近用性的醫療服務所賜,耄耋老人為數者眾,該族群常因各種症狀重複入院,治療過程中又衍生其他部位感染而無法出院,家屬也無法承擔其照顧責任,於是成為醫護人員戲稱的「不動產」。

雖說大部分的醫療人員都是不計成本、不辭辛勞努力照顧病人,但在有選擇的情況之下,當然會希望類似病人能夠另請高明。但收治的責任在自己身上,有什麼辦法可以逃脫呢?

三、多重共病與專科化病房的格格不入

回答上一項的問題,讓我們回到臨床工作的場景。一位85歲的老奶奶因為意識不清被送來急診,她平日固定接受洗腎,多年前即因腦中風而臥病在床、無法言語,經過一番理學檢查與抽血檢驗,發現患者極可能有嚴重感染症,而其肺部、臀部壓瘡皆可能是感染源。照顧的外籍看護說,阿嬤最近大便顏色都很深,讓醫師高度懷疑其有消化道出血。

急診醫師眉頭深鎖地拿起電話,開始躊躇著第一通電話應該找腎臟科、胸腔科、感染科、消化內科或整形外科,乍看之下每個專科醫師都有責任,也都有足夠的理由說「先處理好某某科的問題比較重要」。一來一往之間,患者與家屬也感到無助,狹小的空間、吵雜的環境以及淪為人球的失落感,這便解釋了為何「喬床」在台灣有極大的市場。

醫療資源的分配運用,誰有決定權、誰與高層過從甚密、民意代表要拿出什麼利益來交換,其中滿滿的都是政治議題。

一位40歲、癌症末期,等候化療換取一線生機的中年人,和一位在急診待了三天、多重感染與器官衰竭的老奶奶,誰比較有權力得到一張病床?標準是什麼?講嚴重度、待床時間、剩餘性命都不能解釋,醫療從業者也未必想要一套固定的標準來讓這一切制度化。因為如此一來,就少了當權者在其中上下其手的空間。

醫療資源的分配運用,其實滿滿的都是政治議題。 圖/聯合報系資料照
醫療資源的分配運用,其實滿滿的都是政治議題。 圖/聯合報系資料照

作為家屬,我能做什麼讓家人免於受苦?

剛考上醫學系時,我與同儕都會對「因為家人生病,決定要當醫師」這樣的說法嗤之以鼻,認為這只是入學面試時的官樣文章。現在的我當然也反對家長、教師將自己對醫學系的熱愛強加在高中生身上,但完全可以理解家族裡希望一個成員成為醫師的殷切。我們對有醫療背景的家屬,和一般民眾病情解釋的說法及語氣,從來就不會相同。

真要從我個人角度出發,我認為民眾應該盡量了解不同醫院收治病人的運作規則,盡可能對醫師提出各種問題與假設,可以的話事前聯繫熟識的該院醫師,協助了解醫院空床情形,從病人的病情與檢驗、影像檢查結果,找到最適合收治的醫師。

但我的同儕不一定會希望民眾思索這些問題,也不會希望讀者拿著這篇文章問急診醫師「我的家人是不是因為又老又窮才等不到病床?」我自己也經常有這樣的想法:只繳多少健保費,讓你很快看到醫生就不錯了,還想要立刻住院?要求會不會太多?

但還是希望民眾了解,體系對上述的種種情形不是全無反省,評鑑、各類品管都將候床時間列為重要指標。許許多多的跨科溝通、院際協調都在希望盡快解決民眾的困難,於是北市聯醫協助疏通台大醫院急診滿坑滿谷的待床病人,許多醫院開始創設「整合醫學病房」,希望多重共病的患者不用拘泥於專科別而延後收治。沒有一種改革不會經歷陣痛,但台灣的醫療體系相對來說已經是願意變通的有機體。

最後我想呼籲辛苦多時、待床累日的患者及家屬兩點:

  1. 不要將怒氣宣洩在你面前的急診醫護,根據過往經驗,這樣做並不會增快有入住病房的速度。更何況,他們才是最希望您趕快離開急診的一群人。

  2. 支持工會,確保醫院與政府一切的改革考量基層利益出發,而不是讓改革僅為了少數特權者量身訂做。

民眾應支持工會,確保醫院與政府一切的改革考量基層利益出發。 圖/聯合報系資料照
民眾應支持工會,確保醫院與政府一切的改革考量基層利益出發。 圖/聯合報系資料照

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