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自費醫材差額必要之惡?健保吃不飽,截長補短的醫療現狀

近期自費醫材差額上限風波,引起醫界社群對健保給付又一波討論風潮。 圖/聯合報系資料照
近期自費醫材差額上限風波,引起醫界社群對健保給付又一波討論風潮。 圖/聯合報系資料照

近期自費醫材差額上限風波,引起醫界社群對健保給付又一波討論風潮。其中針對自費醫材、藥品給付價格過低問題有許多批評,亦有論者認為,縱使部分醫材在台灣的價格比世界其他國家高,台灣對於醫療服務的給付卻是特別低廉。於是透過價差給醫院帶來收入成為某種必要之惡,「健保吃不飽,自費撐起台灣醫療」的觀點甚囂塵上。

「心臟按摩」比腳底按摩便宜?

在談論健保給付低的議題時,最常被拿出來批評的是,救人性命的「心臟按摩」健保給付竟然比「腳底按摩」還要低廉,這到底是怎麼回事呢?

以北部某連鎖養生會館而言,60分鐘的腳底加全身按摩,價格約800至1,000元新台幣不等,而健保給付「心肺復甦術」的價格是每10分鐘1,000點,以每點0.8元的點值計算下來(關於健保給付點值的問題,請見此文),每30分鐘的「心臟按摩」約給醫療院所帶來2,400元的收入。

由此可見,在簡單加減乘除的層次上,心臟按摩並沒有比腳底按摩便宜。那為什麼還有人一直強調,心臟按摩的價值不如腳底按摩呢?

主要原因有二。首先,在2018年底健保署調漲心肺復甦術給付32%以前,心肺復甦術每10分鐘給付約750點,換算點值乘以0.8元以後,是每30分鐘1,800元,確實是一個不太光彩的數字;其次,這筆錢還會進到醫院的「大水庫」裡再分給所有員工。由此來看,這每一次耗盡體力、腦力、物資的心肺復甦術,還真的沒有帶來太多的經濟價值。

話說回來,就算現在給了每10分鐘1,000點,也不是什麼值得炫耀的紀錄。對比人命無價,這個金額的心肺復甦術堪稱廉價,再對比國外就醫的昂貴與低可近性,也難怪許多醫師感嘆專業貶值。

賺錢的養賠錢的

說來也奇怪,每天都有許多不同科別的醫師在批評健保給付廉價,醫院高層更是連日叫苦,感嘆醫院經營不易、幾近倒閉,為什麼台灣依然各處醫院林立,並且在健保體制下還有新醫院不斷出現?健保這麼狠毒,怎麼還有醫院可以撐得下去?他們到底是怎麼辦到的?

這裡就要提到健保的另外一個原則:截長補短。首先,你在醫院裡觀察到的許多勞務付出,都是沒有健保給付的。掛號櫃台的行政人員沒有,推送藥品的傳送人員沒有,清潔地板的打掃人員沒有,電話總機轉接人員沒有,停車場管理保全也沒有。那他們領的錢是怎麼來的?

當然是來自醫院的本業,也就是醫療行為。病人來就醫,醫院提供醫療服務,藉此得到健保給付,或者病人的自費收入,接下來再論功行賞,決定每個人分到多少餘下的毛利。從這個方向去談,也不難想像,醫院裡有經濟優勢的部門,當然也有老是替醫院賠錢的單位及診療團隊,「賺錢的養賠錢的」就是目前的遊戲規則。

但醫院不能只保留那些賺錢的單位,裁撤那些必要卻難以帶來利潤的部門。截長補短成了必然的命運,就算偶爾有些單位的健保給付不足,自費帶來的利潤也有限,醫院還是可以在這樣的一來一往之間成為最大贏家。至少健保署是這麼想的。

這個想法或許沒錯,但執政者也需要知道,隨著人口老化,民眾醫療需求提高,期待也增加,等於醫療端需要費心費力的事務又更添增了。整體醫療花費沒有等比例增加,卻一味期待醫院截長補短、自負盈虧,最後的結果只有帶來更多的剝削,不賺錢的單位被迫把一個人當兩個人用,或者加強收入與業績的連動,讓員工面臨醫療人員或行銷業務的角色衝突等。

小結

心肺復甦術在健保成立二十多年以後,給付終於被調高,調整比例更是高達32%,同期也僅有其餘九項醫療處置費用獲得20%的調整,這中間當然不能沒有健保署的恩准、醫界團體的「讚聲」以及民間團體的不反對,但除了時常被提起、甚至是取笑的指標性給付項目以外,其他的醫療處置何時能獲得青睞?在總額制度之下,調漲部分項目是否也意謂著其他科別給付的縮水?

其實參與健保各項審議的團體包含來自學界、醫界與民間的各方勢力,也都各擁專業與訴求,健保的各項資料更是公開透明。但所謂醫界、民間推派的代表是否真正具備專業知識、能立基群眾利益理性論辯、善盡與所代表族群的溝通義務,也是健保署在這一次醫材風波裡被熱烈討論的。

難題擺在眼前,雄韜大略的陳時中部長心心念念著健保改革,準備好要面對難關了嗎?

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