在「有」與「沒有」之間：醫院的床位政治學
昏暗的燈光，狹小的空間，無法躺下的陪病椅，周圍傳來此起彼落的監視器、呼吸器規律聲響，想要闔眼卻不斷被錯落的腳步聲、病人吆喝聲與臨床呻吟給打斷。這是陪伴家人在急診等待住院的常態，沒有人會對這樣的環境感到歡欣，等到終於有病床可以入住的那一刻，才放下心中大石。
近期民意代表的「喬床」疑雲引起熱議，原因之一在於候床的痛苦引起許多人的共感。本文沒有要透漏什麼業界秘辛，僅就臨床觀察與實務工作者的無奈，做一簡單分享。
為什麼等不到病床？從收治住院規則談起
首先要釐清的是，急診待床病人能否「有床可住」，無法僅用「隔壁床是不是空的」標準來判斷。大多狀況是，有床也沒有護理師可以照顧，或是將床位填滿後護病比超標，否則台大醫院只要徵用體育館的室內空間，便能紓解急診上百待床病人。
因此，到底醫院有沒有空床，答案一直在變動，連醫護人員都不一定能夠回答。論者以「某某科明明就很空，根本不用等床住院」為由，過分武斷歸因，引起民眾更多誤會，著實可以休矣。
當民眾來到一間醫院急診，被判定為需要住院接受治療，他可能會面對到三類型不同模式的收治規則：
- 急診簽床型：
由急診醫師判斷病人需要住院，並且決定由哪一個專科收治，各專科則由輪流的值班醫師負責照顧該名病人。 - 專科決定型：
急診醫師決定病人需要住院以後，病人繼續在急診接受治療，每日一定時間，各專科醫師會來到急診決定要收治哪一位病人，判斷標準包含：疾病嚴重度、病況複雜度、待床時間等。 - 協調型：
急診醫師有最終判斷權，可直接決定病人要由哪一專科收治，但原則上都還是要聯繫值班專科醫師，同時交班病人病況。這類型可視為前兩種模式的中庸。
每一種制度各有其特色，通常「專科決定型」的住院病人多數來自門診醫師安排，急診收治的病人佔較少數，也有較長的待床時間；「急診簽床型」的醫院較倚賴急診收治病人帶來的住院收益。各醫院、不同科別收治規則稍有不同，多半在這幾個維度上調整。
我家人這麼嚴重，能不能先給他住院？
您講這句話的對象，通常都無法回答您的問題，原因在於他通常不知道醫院是否有空床、沒有權力決定誰能住院，以及他沒空處理您的問題。
若您的家人不幸生病，符合住院的標準，卻遲遲等不到住院病床，通常不外乎以下三大原因：
一、技術性問題
最常見的狀況是，適合收治的病房已經空出床位，卻是屬於加價雙人病房，而患者堅持要住健保四人病房，反之亦有可能。
若患者須入住隔離病房，而該院隔離病房已經滿載或正在以紫外線消毒，也會需要一定時間等候。
另外，大夜班僅有值班醫師在院待命，護理人力最為短缺，許多醫院因此在半夜12點以後「鎖床」，亦即有住院需求也必須等待至隔日清晨，於是夜晚10點前來，與隔日上午8點到院的患者，住院時間相同也是屢見不鮮，在住院醫師保障日漸增加的現今，類似狀況會不斷發生。
二、又老又窮
這裡的「窮」並非指病人或家屬無權無勢。長期住院的病人往往會變成健保署盯上的「大戶」，擔心耗用過多醫療資源、排擠他人就醫權益，而政府檢討的對象當然是醫院。
醫院經常發生住院天數被認定為「非必要」，而不予給付醫療費用，久而久之醫院為了開源節流，也演化出相應的管理策略。比如住院日數一旦超過若干天數，則扣發收治主治醫師的報酬，藉此鼓勵主治醫師更用心照料病人、盡快讓病人出院。
拜醫療技術先進發展，以及我國高近用性的醫療服務所賜，耄耋老人為數者眾，該族群常因各種症狀重複入院，治療過程中又衍生其他部位感染而無法出院，家屬也無法承擔其照顧責任，於是成為醫護人員戲稱的「不動產」。
雖說大部分的醫療人員都是不計成本、不辭辛勞努力照顧病人，但在有選擇的情況之下，當然會希望類似病人能夠另請高明。但收治的責任在自己身上，有什麼辦法可以逃脫呢？
三、多重共病與專科化病房的格格不入
回答上一項的問題，讓我們回到臨床工作的場景。一位85歲的老奶奶因為意識不清被送來急診，她平日固定接受洗腎，多年前即因腦中風而臥病在床、無法言語，經過一番理學檢查與抽血檢驗，發現患者極可能有嚴重感染症，而其肺部、臀部壓瘡皆可能是感染源。照顧的外籍看護說，阿嬤最近大便顏色都很深，讓醫師高度懷疑其有消化道出血。
急診醫師眉頭深鎖地拿起電話，開始躊躇著第一通電話應該找腎臟科、胸腔科、感染科、消化內科或整形外科，乍看之下每個專科醫師都有責任，也都有足夠的理由說「先處理好某某科的問題比較重要」。一來一往之間，患者與家屬也感到無助，狹小的空間、吵雜的環境以及淪為人球的失落感，這便解釋了為何「喬床」在台灣有極大的市場。
醫療資源的分配運用，誰有決定權、誰與高層過從甚密、民意代表要拿出什麼利益來交換，其中滿滿的都是政治議題。
一位40歲、癌症末期，等候化療換取一線生機的中年人，和一位在急診待了三天、多重感染與器官衰竭的老奶奶，誰比較有權力得到一張病床？標準是什麼？講嚴重度、待床時間、剩餘性命都不能解釋，醫療從業者也未必想要一套固定的標準來讓這一切制度化。因為如此一來，就少了當權者在其中上下其手的空間。
作為家屬，我能做什麼讓家人免於受苦？
剛考上醫學系時，我與同儕都會對「因為家人生病，決定要當醫師」這樣的說法嗤之以鼻，認為這只是入學面試時的官樣文章。現在的我當然也反對家長、教師將自己對醫學系的熱愛強加在高中生身上，但完全可以理解家族裡希望一個成員成為醫師的殷切。我們對有醫療背景的家屬，和一般民眾病情解釋的說法及語氣，從來就不會相同。
真要從我個人角度出發，我認為民眾應該盡量了解不同醫院收治病人的運作規則，盡可能對醫師提出各種問題與假設，可以的話事前聯繫熟識的該院醫師，協助了解醫院空床情形，從病人的病情與檢驗、影像檢查結果，找到最適合收治的醫師。
但我的同儕不一定會希望民眾思索這些問題，也不會希望讀者拿著這篇文章問急診醫師「我的家人是不是因為又老又窮才等不到病床？」我自己也經常有這樣的想法：只繳多少健保費，讓你很快看到醫生就不錯了，還想要立刻住院？要求會不會太多？
但還是希望民眾了解，體系對上述的種種情形不是全無反省，評鑑、各類品管都將候床時間列為重要指標。許許多多的跨科溝通、院際協調都在希望盡快解決民眾的困難，於是北市聯醫協助疏通台大醫院急診滿坑滿谷的待床病人，許多醫院開始創設「整合醫學病房」，希望多重共病的患者不用拘泥於專科別而延後收治。沒有一種改革不會經歷陣痛，但台灣的醫療體系相對來說已經是願意變通的有機體。
最後我想呼籲辛苦多時、待床累日的患者及家屬兩點：
- 不要將怒氣宣洩在你面前的急診醫護，根據過往經驗，這樣做並不會增快有入住病房的速度。更何況，他們才是最希望您趕快離開急診的一群人。
- 支持工會，確保醫院與政府一切的改革考量基層利益出發，而不是讓改革僅為了少數特權者量身訂做。
