楊添圍／要對抗的是疾病，不是病人——兼談精神鑑定與司法裁判的艱難
因精神異常（我國稱「精神障礙或其他心智缺陷」）犯罪，無論是俗稱大陸法系（德、日、中）或海洋法系國家（英、美），抑或是穆斯林國家，都有類似的法律設計——認為行為人對於自己的犯罪行為，辨識能力或控制能力受損，因此刑法難以責難，而免除或減輕其刑，取代以治療或預防再犯的處分（我國為保安處分中的「監護處分」）。
以嚴重精神疾病中比率最多的「思覺失調症」為例，病人若犯罪，在各國審判中，包括台灣，皆有可能由於精神狀態影響被告，而被判無罪。
缺乏病識感，是思覺失調症的核心症狀之一
被判無罪的原因，不在於精神疾病就該當無罪，而是在於缺乏病識感，就是思覺失調症的核心症狀之一。
罹患思覺失調症的人，常常無法認知到自己生病，也無法察覺到自己受制於疾病而缺乏自控。病人可能行動舉止如一般人，但是卻生活在扭曲、脫離現實的自我世界。即使勉強接受服藥，還可能會認為周遭勸說自己服藥的人是「加害者」，也相當可能無法察覺停藥後，己身的世界又再度扭曲。因為「病識感」，其實是腦部病理生理狀態的反應，不是一個可以任意開關的症狀。
因此，對於一個不幸生病，無法對抗自身疾病，無法認識自己受困於疾病，外觀及行為舉止可能正常，卻生活在極度扭曲的非現實世界的人，是需要精神醫學專家來協助法官了解，為何這個人不應加以責難，而應該要治療。這樣的落差，常常也是精神鑑定無法為外理解或接受的關鍵——「看起來好好的，有行為能力的人」，怎麼會是病人？
如果看起來「好好」就不是病人，那麼穩定的精神病人，為什麼還是會遭到社區排斥呢？
缺人力、缺資源：精神鑑定與司法裁判的艱難
精神鑑定的困難，在於這位受鑑定人不是醫療求助者，甚至認定鑑定人是自身妄想裡的加害者。或者，一個極度不配合接受訪談與檢查的個案，更可能是個外表正常，卻內在極度脫離現實的靈魂。鑑定人無法全知全能，但是終究必須做出判斷。
法官當然是最後的裁判者。但是，法學和精神醫學卻是互相交集，而術語與知識不容易交換的學科。對於一份程序完備，說理清楚的鑑定報告，審判程序也會進行發現真實的交互詰問，法官除非可以運用更具說服力的精神醫學或法學論理，否則精神鑑定報告，一定是重要的裁判依據。
這些艱難，來自鑑定與裁判的程序與邏輯。但是，還有更多資源、人力與現實的艱難。
我們都熟悉好萊塢裡描繪的世紀大審：夢幻律師團，多位檢察官，兩方鑑定團隊，長而複雜時、火花四濺的準備與辯論程序，有時還有法官委任的鑑定人或團隊參與。電影之外，2001年德州一位母親殺害四位孩童與幼兒的案件，一審審判時，一共有十位精神科醫師，兩位心理師出庭作證。
增加鑑定人、複數鑑定、請專家審查鑑定報告，這些在我國刑事訴訟法制度設計裡都有，也早就有。然而，我們的鑑定和審判程序，是陽春版、精簡版，相較於先進各國，是在有限資源下，最有效的運用。
2002年《刑事訴訟法》修正時，宣示我國將採「改良式當事人進行主義」，希望逐步朝向公平審判、武器手段對等諸多先進訴訟程序，也希望鑑定人可以不再只繳交一份鑑定報告書就由法官逕行裁判，而在必要時，須到庭交互詰問。
實際上造成的效應是，部分鑑定人恐慌於必須到法庭揭露身分（這些「先知」似乎也預知現今網路肉搜之威力），也苦於必須經歷漫長的交互詰問而荒廢臨床工作，更常常自嘲鑑定人出庭費500元，車馬費以公車和台鐵來回計算，因此，退出鑑定業務。
縱使，實際出庭案件不多，但是一旦為矚目重大案件，恐怕，最讓鑑定人避之唯恐不及的，是判生判死的社會評價。
交互詰問制度，已是精神鑑定一大進步
實務上，法官也有辦案期限的壓力，更有鑑定經費的限制，畢竟，這是生活在台灣的真實。
人命關天，制度與資源、人力的限制，當然不足以成為程序簡單樸素的理由。臺灣自日治時代中村讓教授在基隆醫院的精神鑑定，以及國防醫學體系在上海軍醫學堂的精神鑑定經驗延續傳承至臺灣，迄今已經超過半世紀的本土經驗，可謂篳路藍縷地逐步發展，卻也在有限資源下，逐漸成熟。然而，精神鑑定從來沒有達到武器裝備盛大齊全，人資充沛，得以安排多團隊或多人鑑定的狀態。
交互詰問制度的執行，已經是精神鑑定一大進步，讓鑑定人說明與捍衛自己的鑑定所見，也讓檢辯雙方可以澄清疑點、進行攻防。相對地，法院也極度擔心鑑定人出庭的意願，更苦於詰問程序造成人力與時間的壓力，重大刑事案件，也常常四處尋覓鑑定機關而曠日廢時。
身為從事精神鑑定25年的精神科醫師，還是要甘冒大不韙，支持依專業鑑定的同儕，以及向依法判決的法官致敬。檢察官與原告律師善盡職責，也同樣應予肯定。畢竟，這樣的審判過程，有著為原告論告的檢察官及原告律師，被告辯護律師，受法同委託鑑定的鑑定人，以及中立聽審的審判官，這些都是數十年來，民間社會與司法改革共同追求的目標。
我們要對抗的是疾病，不是生病的人
筆者曾在拙作《以瘋狂之名：英美精神異常抗辯史》中寫過：
面對涉及犯罪的精神疾病或心智障礙者，我更畏懼而且更惶恐的是，精神科醫師，在身負判斷一位被告、一位被鑑定人，是否可因精神異常而無罪或減輕責任的任務時，會不會因為種種擔心與疑慮，而失去這項任務所需的冷靜與理性判斷，以及，面對輿論攻擊與質疑的勇氣。（頁224）
但是無可迴避，合理合法、程序完整、判決也合法，卻未必符合民眾的法律感情。同時我們也發現，社會對於被害人或被害人家屬的支持和協助，就顯得相當欠缺。作為精神醫療人員，我們真的深切期待，對於被害人及家屬，仍需社會給予的更多支持和協助。
如同對待防疫，或許可以這麼表達：「我們要對抗的是病毒，不是人」。病毒可用酒精、口罩、社交距離來防範，但是嚴重精神疾病，還沒有有效的預防手段。也因此，我們要對抗的是精神疾病，不是那些不幸而且無法理解自己生病的人。
如果嚴重精神疾病首先摧毀的，是認識自己是否生病的腦部生理機制（病識感），進而致使其成為精神病患者、思覺失調症患者；那麼，對於這些不知如何對抗疾病，或者是無法意識己身受制於疾病的人，我們是否要對他或她究責？還是要積極地治療這些可能是我們鄰居或親友的人？
希望有機會，可以一起來思考。
（原文授權轉載自「思想坦克Voicettank」，原標題為〈鑑定的艱難，裁判的艱難〉。）
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