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自己的老人自己扛? Sorry沒人了唷~

photo credit:Jinhan (CC BY-ND 2.0)
photo credit:Jinhan (CC BY-ND 2.0)

台灣長照的未來:在地老化或在家等死?

在影星用麻和名流潑冰的新聞中,有一則不起眼的報導。政府發布最新估計:台灣人口即將「負成長」,2034年過半民眾超過50歲,我們將成為全球最老的國家。扶老比從現在的一比六(一個老人有六個年輕人來扛),劇變為一比二。

中年世代以下的你我,將是未來的「獨居老人預備軍」。無關乎是否走入婚姻、是否育兒,雙老家庭總有一個要先走。所剩無幾的青壯年子女,也必須在就業市場打拼,無法親力照顧。

超高齡社會的生活品質如何?存錢,能解決問題嗎?想像衰老帶來的麻煩——台灣老人失能率65-74歲為7%,75-84歲20%,85歲以上50%。活得愈久,行動自如的機率就愈低。狀況輕一點的,關節疼痛、懶得出門。自己煮飯有困難,只能熱一熱菜。高血壓、糖尿病,適合的外食也難找。家事很難自己做,生活環境因陋就簡,清潔也不再關心。狀況嚴重一點,起床、行走都有困難;可能沒辦法自己穿襪子、自己剪腳指甲;出門要輪椅,大小便失禁。自立生活,益發困難。

再來是失智。失智症盛行率,65-74歲老人為2%,75-84歲為6%、85歲以上為25%。輕則忘東忘西,中則與人糾紛,重則人事不知。剛開始是上銀行出錯、自行服藥出錯,隨病程發展,開始迷路。之後出現藏物、懷疑偷竊等精神狀況。獨自在家,可能忘記關火。惡化後,也會大小便失禁。另有論點指出:獨居老人的失智比例,是一般人的二到四倍!你有把握逃得過2%、6%、25%的二到四倍嗎?

本來,這都是機率問題,失能、失智向來是老年人生旅途上的炸彈。但是扶老比一比二的未來,把失能、失智的挑戰變得加倍猙獰。

照顧是勞力密集的事,不易量產。失能,就算有錢,也未必找得到人幫你全天候照料生活起居。失智,就算有錢,也不知道錢可以交給誰安排。人口結構改變,家庭照顧功能注定萎縮,獨居當然風險大增。雙老同住呢?老人A照顧老人B其實並不輕鬆。弄不好,原本健康的配偶反而先出事。

身為未來的獨居、失能、失智老人預備軍,我們還有甚麼照顧制度可以選擇?

美國模式、台灣模式、日本模式?

想像未來可能需要的服務——

自家附近就有專門的老人食堂,針對不同吞嚥能力、糖尿病,提供營養合宜的外食。有小型體適能班,定期請體育和物理治療人員帶核心、肌肉運動,減緩疼痛預防退化。結合成多功能的銀髮俱樂部也不錯,最好還有寬敞的交誼空間、有綠地可做園藝。至少衝著吃飯,每天出門一、兩趟來晃晃。

做家務不方便的話,希望一個月幾次,有人到家幫忙打掃洗衣,必要時來家裡協助如廁、沐浴。食堂的餐點當然可以外送,晚上臨時發生意外,按鈴也有人來。如果自己長時間待在家中不好(失能╱失智複雜化),有人接送到附近的日間照顧中心,接受照顧,盡力復健。身體若允許,也許還能喝杯咖啡,跟職能治療師練習做做蛋糕、點心,刺激認知功能。當然,自家或公共設施都要無障礙,給老人的輪椅、關節一點方便。

這些服務目前都存在,門檻不特別高,技術也絕對可行。假如住進知名的雙連安養護中心,或是長庚養生村及護理之家,絕大部分你都享受得到!前端的預防服務、後送的重度照顧,各種專業配套住進來就包了。不過保證金數十萬、月費至少三萬起跳。而且,名額有限,有錢你也未必排得到空位。

這是「銀髮住宅╱社區」制度的基本邏輯。一位醫師的解釋是:「在美國,老人家搬到銀髮族社區是普遍的現象……銀髮社區軟硬體是依據老人家的需求和安全性去設計的。若因為身體狀況改變,要改變居住的環境或照顧的需求,隨時在社區內都能做調整。」銀髮住宅在西方國家有功能,是因為地廣人稀,醫院診所的密度低,除非自己開車,否則交通不便。因此,另找一個集中居住的地帶,就變成合理的選擇。

姑且把這種照顧型態稱之為「美國模式」。缺點當然是昂貴,且以地狹人稠的台灣來說,醫院本來密集,所以不太需要特意「遷居」。

主流的「台灣模式」則是「在地老化」(aging in place)。多數老人即使失能、失智,選擇留在自己原本的家中。

然而,台灣在地老化的「理想」,其實是用剝削外籍看護,和掐住家庭照顧者換來的。優點是最便宜。配偶╱媳婦╱女兒照顧,不用花錢,聘外籍看護,也只要每個月兩萬塊。缺點是,上述那些服務,除了最基本的家務及身體照顧,其他你通通不可能得到。畢竟是非正式服務,不可能有那些專業包裹配套。結果就是,家中老人失能、失智容易惡化,拖到陷入重癱,在家等死。家庭照顧之重,移工人權之矛盾,也成為社會沉苛。

美國、台灣模式之外,還有日本模式。日本也主張「在地老化」,但他們的做法是發展「社區整體照顧」(地域包括ケアシステム),把前述各種服務包裹配套,全部塞進老人原本住的地方。這不是另建一個偏遠、獨立、集中的「銀髮社區」,而是利用服務的密集鋪點,把所有高齡化的鄉鎮社區「銀髮化」,以大量服務分擔家庭照顧壓力,使老人在地安養。

社區整體照顧=長期照顧+審議民主

1970年代,日本醫師發現中風病人常常手術出院後一兩年,又帶著褥瘡、失智,被迫再次住院。原因是,家庭成員照顧能力薄弱,失能老人窩在家中,認知能力也迅速退化。因此醫師提倡「社區整體照顧」,期改善家庭自理、老人慘活的現象。發展至今已納入日本介護保險制度,社區被定義為「30分鐘車程可達之日常生活圈」(約當日本國中學區)。

圖/日本模式「社區整體照顧」示意圖
圖/日本模式「社區整體照顧」示意圖

為了讓老人不分經濟能力、獨居、失能與否,都可以繼續在地生活,這一個社區之內,必須大量充實照顧、醫療、預防、居住、生活支援服務,並有效整合跨行業的服務人員。

特別的是,服務的充實與整合,不是用「自由放任」、「消費與供給」機制給它隨便長,也不是憑地方官僚一己之念,「由上而下」的強硬規劃。而是透過密集的區域民主審議,由當地居民因地制宜,討論、提案,來形塑服務系統。

「社區整體照顧」活用民主審議,厚生勞動省(相當於台灣衛生福利部)還歸納了日本全國各地的「社區照顧會議:實踐事例集」給各地方參考。青森縣有人討論如何支援失智老人上銀行,解決老人、銀行員雙方的困擾;東京都有人討論當地醫院跟照顧設施之間,如何無縫接軌;新潟縣有人討論,老人機構空間如何對社區開放,甚至成為兒童也可以自在靠近、安心遊憩的場所……。

這個政策的優點,一是普及、二是平價。如此一來,老人得到充足的照顧服務,可在原本的地方飲食、就醫、拜拜、生活,不需要拔除自己的「根」。這是真正得到良善照顧的「在地老化」。

缺點是,要動員的社會資源極其龐大,除了介護保險的財務,更重要的是「人」。社區民眾、服務工作人員、行政官僚,都必須捲起袖子動起來,才能完成普及社區整體照顧的任務。這當然是日本政府執行力與民間社會力的巨大考驗。

未來的台灣,適合走哪一種路線?

新北市政府日前推出銀髮社區招商專案,分別與聲寶集團、雙連安養中心合作。聲寶集團要將原本的土城工廠,改建為200戶銀髮住宅。雙連安養中心也宣布在三芝打造老人住宅社區及複合式長照中心。無障礙空間、健康餐點、醫院連線……幾乎是前述「美國模式」的寫照。

同時,行政院規劃中的長照保險法草案,因為開放「發現金」,被譏諷為「外勞制」和「媳婦制」的組合,仍然把照顧責任交給家庭承擔,沒有走向日本的服務包裹配套。許多縣市長候選人,仍把政見焦點放在「敬老禮金提高」(參考林滄敏委員的偽金城武廣告)……於是,現行「台灣模式」,空洞的在地老化,可能維持不變。

我們有選擇日本模式的機會嗎?銀髮住宅的各種服務,為何不能落實、建設於自己的社區呢?

其實「超高齡社會」並不可怕,可怕的是我們竟無能推動新的制度。台灣模式,是竭澤而漁的「家庭自行照顧+進口外勞消費」。但這種自力救濟的方法我們還能用多久?世代人口變遷、就業需求、跨國移工發展(別忘了外勞懸崖),難道不會摧毀我們現在以為行得通的制度嗎?

再有錢,未必買得到僧多粥少的照顧資源。久病床前無孝子,少子化之後又會有多少個無怨無悔的老伴?你我也不能保證。為了二十年後的未來,我們要力推哪一種照顧政策,答案應該是很清楚的。

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