自費醫材差額必要之惡？健保吃不飽，截長補短的醫療現狀

近期自費醫材差額上限風波，引起醫界社群對健保給付又一波討論風潮。其中針對自費醫材、藥品給付價格過低問題有許多批評，亦有論者認為，縱使部分醫材在台灣的價格比世界其他國家高，台灣對於醫療服務的給付卻是特別低廉。於是透過價差給醫院帶來收入成為某種必要之惡，「健保吃不飽，自費撐起台灣醫療」的觀點甚囂塵上。

「心臟按摩」比腳底按摩便宜？

在談論健保給付低的議題時，最常被拿出來批評的是，救人性命的「心臟按摩」健保給付竟然比「腳底按摩」還要低廉，這到底是怎麼回事呢？

以北部某連鎖養生會館而言，60分鐘的腳底加全身按摩，價格約800至1,000元新台幣不等，而健保給付「心肺復甦術」的價格是每10分鐘1,000點，以每點0.8元的點值計算下來（關於健保給付點值的問題，請見此文），每30分鐘的「心臟按摩」約給醫療院所帶來2,400元的收入。

由此可見，在簡單加減乘除的層次上，心臟按摩並沒有比腳底按摩便宜。那為什麼還有人一直強調，心臟按摩的價值不如腳底按摩呢？

主要原因有二。首先，在2018年底健保署調漲心肺復甦術給付32%以前，心肺復甦術每10分鐘給付約750點，換算點值乘以0.8元以後，是每30分鐘1,800元，確實是一個不太光彩的數字；其次，這筆錢還會進到醫院的「大水庫」裡再分給所有員工。由此來看，這每一次耗盡體力、腦力、物資的心肺復甦術，還真的沒有帶來太多的經濟價值。

話說回來，就算現在給了每10分鐘1,000點，也不是什麼值得炫耀的紀錄。對比人命無價，這個金額的心肺復甦術堪稱廉價，再對比國外就醫的昂貴與低可近性，也難怪許多醫師感嘆專業貶值。

賺錢的養賠錢的

說來也奇怪，每天都有許多不同科別的醫師在批評健保給付廉價，醫院高層更是連日叫苦，感嘆醫院經營不易、幾近倒閉，為什麼台灣依然各處醫院林立，並且在健保體制下還有新醫院不斷出現？健保這麼狠毒，怎麼還有醫院可以撐得下去？他們到底是怎麼辦到的？

這裡就要提到健保的另外一個原則：截長補短。首先，你在醫院裡觀察到的許多勞務付出，都是沒有健保給付的。掛號櫃台的行政人員沒有，推送藥品的傳送人員沒有，清潔地板的打掃人員沒有，電話總機轉接人員沒有，停車場管理保全也沒有。那他們領的錢是怎麼來的？

當然是來自醫院的本業，也就是醫療行為。病人來就醫，醫院提供醫療服務，藉此得到健保給付，或者病人的自費收入，接下來再論功行賞，決定每個人分到多少餘下的毛利。從這個方向去談，也不難想像，醫院裡有經濟優勢的部門，當然也有老是替醫院賠錢的單位及診療團隊，「賺錢的養賠錢的」就是目前的遊戲規則。

但醫院不能只保留那些賺錢的單位，裁撤那些必要卻難以帶來利潤的部門。截長補短成了必然的命運，就算偶爾有些單位的健保給付不足，自費帶來的利潤也有限，醫院還是可以在這樣的一來一往之間成為最大贏家。至少健保署是這麼想的。

這個想法或許沒錯，但執政者也需要知道，隨著人口老化，民眾醫療需求提高，期待也增加，等於醫療端需要費心費力的事務又更添增了。整體醫療花費沒有等比例增加，卻一味期待醫院截長補短、自負盈虧，最後的結果只有帶來更多的剝削，不賺錢的單位被迫把一個人當兩個人用，或者加強收入與業績的連動，讓員工面臨醫療人員或行銷業務的角色衝突等。

小結

心肺復甦術在健保成立二十多年以後，給付終於被調高，調整比例更是高達32%，同期也僅有其餘九項醫療處置費用獲得20%的調整，這中間當然不能沒有健保署的恩准、醫界團體的「讚聲」以及民間團體的不反對，但除了時常被提起、甚至是取笑的指標性給付項目以外，其他的醫療處置何時能獲得青睞？在總額制度之下，調漲部分項目是否也意謂著其他科別給付的縮水？

其實參與健保各項審議的團體包含來自學界、醫界與民間的各方勢力，也都各擁專業與訴求，健保的各項資料更是公開透明。但所謂醫界、民間推派的代表是否真正具備專業知識、能立基群眾利益理性論辯、善盡與所代表族群的溝通義務，也是健保署在這一次醫材風波裡被熱烈討論的。

難題擺在眼前，雄韜大略的陳時中部長心心念念著健保改革，準備好要面對難關了嗎？