李尚仁／疫苗與疫情的賽跑——醫護接種的急迫性與挑戰

思想坦克 26 Jan, 2021

隨著輝瑞與莫德納疫苗，在臨床試驗顯示有很高的保護力後，懸疑不安終於消散大半。圖／路透社

正如去年春，2019冠狀病毒疾病（COVID-19）爆發大流行以來，許多媒體報導都提到，若要真正控制疫情，恐怕需等到疫苗研發成功之後，但也有不少人擔心疫苗不見得能成功研發出來。

過去的傳染病沒能研發出疫苗的例子所在多有，例如，上世紀晚期出現的愛滋病就沒能研發出有效的疫苗，瘧疾這個古老的疾病在長期研究努力下，也尚未能推出足以扭轉局勢的疫苗。去年底隨著輝瑞（Pfizer）與莫德納（Moderna）的疫苗，在臨床試驗顯示有很高的保護力之後，懸疑不安終於消散大半。

在同一時期，專家預測第二波疫情高峰先一步出現了。許多國家再次面臨如當時武漢與義大利北部那種確診與死亡攀升，重症患者讓醫療體系瀕臨崩潰的慘狀，連第一波疫情災情相對較低的日本、德國，以及部分非洲國家都出現告急的狀況。

疫情迅猛上升，而許多國家疫苗施打的速度則不如預期，在這樣的陰霾氣氛中，很容易忽略掉這次疫苗研發與施打，在許多方面都創下醫學史的里程碑，以及在未來半年到一年，疫苗會成為防疫的重心與改變局勢的關鍵。例如，輝瑞與莫德納的疫苗是史上第一支研發成功施打的mRNA疫苗，這個過去曾被認為不可行的技術，如今可以加快疫苗研發製作的程序。

史上最快的疫苗研發與製作

這次疫苗從研發到通過臨床試驗，只用了不到一年的時間，速度之快也創下紀錄，但這幾支疫苗仍舊經過三階段的臨床試驗，以期在安全性和有效性的評估上不打折扣。之所以能做到這點，除了投入資源外，也在行政與作業上做了革新。

最具代表性的是美國川普政府投下重資的「曲速行動」（Operation Warp Speed），根據斯拉威（Moncef Slaoui）與赫本（Matthew Hepburn）兩位學者在《新英格蘭醫學期刊》（NEJM）上的文章說明，這個跨部會計畫選擇四種最有可能成功的疫苗技術平台，選擇有能力的研發公司，以多樣的方式減少失敗機率。

此外，參與這項計畫的候選疫苗，沒有採用傳統的序貫試驗（sequential trial），而是各程序同時平行進行，且極大化第三階段臨床試驗的規模，招募三萬到五萬名受試者，以及運用流行病學模型與疾病預測模型來選定試驗地點，以取得更好的資料。

這樣的做法需要事先投資更高的金額，也讓開發廠商承受更大的財務風險，因此需要政府的資助。計畫也資助開發廠商迅速提升產能。關於病毒的知識（包括SARS病毒的研究）、基因定序與奈米科技在內的新技術，加上政府投資與支持，才能讓疫苗如此快速成功研發。

各國如何因應疫苗的考驗

然而，疫苗研發成功只是扭轉情勢的第一步，要能有效控制疫情，除了施打速度也必須有序，如醫療人員、基本工作人員（essential workers）、重症死亡高危險的老年人等群體，要根據防疫需求、風險評估來排定優先順序，中間也出現相關的倫理討論與爭辯。施打之後還要等一段時間讓身體產生免疫力，因而接受施打的人這段時間還是要小心防疫。

最終則要有足夠比例的人接受，才能達成群體免疫。這對一個國家的基礎醫療建置、規劃與行政能力都是很大的考驗。目前歐美疫苗都要施打兩劑，加上mRNA疫苗需要比傳統疫苗更為低溫的冷藏條件，更添普及施打的難度。此外，因為疫苗懷疑論和陰謀論的盛行，導致有相當高比例民眾不願施打，也構成疫苗防疫的難題。

為了克服這些困難，各國也提出各種因應方式。例如為了克服大規模施打的困難，英國所採取的作法最為大膽，包括為了擴大施打第一劑的數量，打算延長施打第二劑的時間距離，希望屆時疫苗的產能與取得能趕上。原本輝瑞疫苗必須施打第一劑後，三週內施打第二劑，英國卻打算允許延遲到12週。如此作法由於沒有資料評估，引起了爭議。

英國甚至還打算允許在極端不得已的狀況下，第一劑和第二劑可以施打不同廠牌的疫苗，例如第一劑施打輝瑞、第二劑打阿斯特捷利康，或是反過來。一般認為英國的考量來自儲存運送條件較嚴苛的輝瑞疫苗，若後續取得發生困難，打了第一劑卻無法取得第二劑，這樣做會比沒打第二劑好。但美國疾管署反對這種作法。英國的狀態凸顯了疫情的緊急狀態，也帶來疫苗施打實驗的契機。

即便通過臨床試驗，開始施打之後對於疫苗的效力與安全性，仍須繼續追蹤研究，有效保護時間有多長也需要釐清。這些資訊對未來的防疫策略會有所幫助。目前疫苗施打效率最高的以色列，就已經對注射第一劑疫苗後產生的保護效果進行了初步評估。

此外，日前傳出冰島政府向輝瑞提議合作，由輝瑞提供疫苗，對所有人口進行接種並進行研究了解疫苗的效果。若協議談得成，以冰島的醫療公衛和資料庫的水準，大有機會產生高品質的研究。世紀大疫也是醫學研究與疫苗發展的絕佳契機。

變種病毒與未來的挑戰

另一個讓人關心的問題是病毒的演化是否會讓疫苗失效。日前英國出現傳染力較高的「變種病毒」（variant），就有人提出這樣的疑慮，雖然目前研究顯示輝瑞疫苗對此英國出現的變異病毒株仍有保護力。

不過最近有研究宣稱，部分患者痊癒血漿的抗體，無法中和南非出現的變異病毒株SARS-COV-2 501Y.V2。這點不只痊癒者有再度感染的可能，也可能讓疫苗保護力大減。雖然此一研究是尚未通過審查先行流通的論文，《衛報》（The Guardian）報導訪問多位專家有不同看法，有人認為既有疫苗不見得會失效，但也有人認為這是個警訊。顯示這個問題還有許多釐清之處。但若疫苗保護力大減便須修改調整。

即便還有許多困難和問題要面對，但疫苗初階段施打就已經被賦予重要的防疫角色。例如前陣子機師染疫事件，引起台灣社會一陣恐慌，甚至對外籍機師的女性友人獵巫。台灣的因應做法是將機組員檢疫時間延長為七天，但也傳出機組員的生活變成檢疫與出勤的循環，能真的休假休息的時間變很少，造成很大的工作壓力。

反觀新加坡就決定在取得疫苗後，要對新航的機組員全體施打，最近阿酋聯航空也採行這樣的措施，以疫苗來積極因應高風險的基本工作者（essential workers）的防疫需要，保護工作者勞動權益福祉，並避免防疫壓力反而帶來飛安等風險。

又如，目前已經開始施打疫苗的國家，第一線的醫護人員通常是優先接種的對象。這次地理位置接近桃園國際機場、篩檢疑似病患與收治確診病患、工作量向來沉重的部立桃園醫院爆發院內感染，後續的家戶感染又帶來社區感染是否擴大的憂慮。此一不幸感染事件顯示，儘快取得疫苗讓第一線醫護人員接種有其急迫性和重要性。

總之，當前國外的情況顯示疫苗已經是防疫的重中之重，幾個月後也可能為疫情局勢帶來重大變化。

（原文授權轉載自「思想坦克Voicettank」，原標題：〈黎明前的黑暗？——疫苗與疫情的賽跑〉）