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醫院超載非一日之寒?疫情爆發前,馬來西亞的醫療能量

要探討馬來西亞防疫時期的醫療能量,就必須先理解疫情來臨前醫療體系的情況。圖攝於3月28日,馬來西亞。 圖/路透社
要探討馬來西亞防疫時期的醫療能量,就必須先理解疫情來臨前醫療體系的情況。圖攝於3月28日,馬來西亞。 圖/路透社

2019新型冠狀病毒疾病(COVID-19,下稱新冠肺炎)疫情範圍擴散又持續未止,考驗著各國醫療承受能力。在確診病例持續雙位或三位數增長的國家,原本是以無菌專業形象示人的正規醫療體系,也被迫迎來非正規人員的加入,例如義大利豁免醫師國考讓畢業學生上陣,或是美國退休醫護重返參加抗疫工作,都是類似例子。

馬來西亞,也傳出不排除讓退休護理師加入,或是志願者加入支援清洗等工作的風聲。遺憾的是截至今日(14日),馬來西亞醫療人員確診數已增加至138例,雖然沒有任何一起確診是與病患接觸有關,但也將影響原本就不勝負荷的醫療體系。

疫情襲來前,醫療能量就已不足

想要探討馬來西亞防疫時期的醫療能量,就必須先理解疫情來臨前,馬來西亞醫療體系的情況。

稽查司曾在稽查2015年至2017年的四家公立醫院急診狀況後,發現醫院普遍存在缺經費、缺人員和過多病患的問題。此外,根據2019年稽查報告,作為主要專科醫院的士拉央醫院(Hospital Selayang),原本預估可接收急診人次為7萬至11萬之間,但自2015年以來,人次就高達20萬,2017年時更高達21萬。

急診數最緩和的加影醫院(Hospital Kajang),2017年也持續升高至13萬人次,超載18.9%。全國急診人次每年增長2%至3%,其中非急診的急診病人(例如一般咳嗽和感冒)也出現明顯增加。病患過量的直接結果,造成急診住院時間(length of stay,從進入急症接受治療到轉入病房時間)拉長,以及急診床位的高佔用率。為了補足病床缺額,醫院被迫增加二至三倍的病床量,直接造成就醫環境擁擠與品質下降。

若按照世界衛生組織(WHO)設定的人員需求工作量指標(WISN),理應擁有31名急診醫師的士拉央醫院,實際上只有8名,綜合各醫院來看,缺額率高達75.6%至79.5%。稽查報告也發現,許多應配置的醫療器材無法補足。衛生部的回應是,雖然他們在2016年至2018年間要求9,700萬馬幣預算,卻只獲得2,000萬馬幣,實在無能為力。

馬來西亞長期以來醫生短缺,但醫學生卻出現「過剩」的情形。示意圖,攝於4月7日,馬來西亞。 圖/美聯社
馬來西亞長期以來醫生短缺,但醫學生卻出現「過剩」的情形。示意圖,攝於4月7日,馬來西亞。 圖/美聯社

醫護人力缺乏,醫學系畢業生卻過剩?

醫療人員短缺和醫院等候門診時間長絕非新鮮事,只要前往公立醫院都能深刻體會。雖然醫生短缺,醫學生卻出現「過剩」的情形,讓人以為醫生職缺已飽和。馬來西亞醫學生在完成五年學業後,需進行兩至三年實習醫生,再以正式聘僱的身份,完成兩年公立醫院強制服務。

2017年以後,後續的強制服務,改為兩年約聘方式聘任,而非正職聘僱。聘期結束後,將近一半的人無法獲得正式聘僱。這還不是最糟糕的情況,2019年11月,衛生部宣布當年已約聘6,307人,但仍有1,152人在等待中。等待者無法完成強制服務,也影響其成為正式醫生。然而根據醫藥法令,衛生部必須提供足夠名額讓學生履行規定。

既然畢業生足夠,又需要醫生,為何不增加職缺?其中涉及兩個主要因素。馬來西亞公務人員體系長期被視為人員過分膨脹而又低效的一群,但是為鞏固傳統上視為國陣支持者的公務人員選票,在國陣執政期間,並沒有做出太多改變。

直到2015年,政府才制定「靈活運用」方針,以遇缺不補和人員調動的方式,逐漸縮減人員,不再從年度預算中新聘人員。2015年,也正是「一馬基金」醜聞曝光並遭廣泛報導,明顯感受經濟衰退的一年。

2018年,希盟執政,制定更明確的縮減政策,要求從2019年開始的三年內,整體減少5%人員,針對衛生部則是減少1%人員,並一度拒絕衛生部增加人員的要求。直到去年12月,公共服務局才允許分階段增加1萬個醫療人員工作缺額(包括醫生、藥劑師和護理師等)。時任衛生部長祖基菲(Dzulkefly)就多次強調,增加人員非衛生部可決定。

其實在疫情襲來前,病患需求增長速度就遠快於醫療供應。圖攝於3月28日,馬來西亞。 圖/美聯社
其實在疫情襲來前,病患需求增長速度就遠快於醫療供應。圖攝於3月28日,馬來西亞。 圖/美聯社

醫療預算趕不上病患需求的增長

雖然乍看之下資金不足,但2019年通過的2020年財政預算案,卻是衛生部史上獲得的最高額預算——306億馬幣。在近十年的預算案中,衛生部預算僅在2016年發生比前一年下滑,可以說是每一年都是史上新高。

相較2010年的159億預算,十年後的金額已增長將近一倍;而相較中高收入國的7%GDP建議比例,馬來西亞的4.5%仍嫌低,其中公立醫療佔2.3%,而私立佔2.2%。不過建議比只是理想模式,實際運作還是有賴於人為,例如外包業務中的朋黨營私,也會造成經費白白流失。

這裡就涉及到另一個因素:病患需求增長速度遠快於醫療供應。公私立醫生與人口比為1:530,較十年前減少一半,但是,前往公立醫療機構看病的人口,從2008年的1,700萬,暴增長至2018年的7,700萬。除了因為慢性病增加造成患者數增長,人數集中在公立醫院,也與收費密切相關。

自從1951年醫藥費用法通過以來,公立醫院至今維持只收取1元馬幣(包括掛號、看診與藥品)。總稽查報告裡曾建議醫院附近診所應增加門診時間,以舒緩醫院擁擠,但衛生部認為,即便診所加開也無濟於事,因為醫院收費太便宜了!(與私立醫院收費相差數十倍以上。)

一直到2015年,1元收費政策才將外籍人士排除在外。如今回看,就算排除外籍,也仍舊難以彌補龐大的財務缺口。

民眾在等待COVID-19篩檢,攝於4月7日,馬來西亞。 圖/路透社
民眾在等待COVID-19篩檢,攝於4月7日,馬來西亞。 圖/路透社

1元醫療收費政策

馬來西亞人自豪的1元醫療收費政策,卻一直是政府致力改革的目標。

1982年,政府就試圖將1元門診費提高至10元,卻遭到馬來社群和黨內激烈抗議,而不得不中止。1988年,時任首相馬哈迪試圖以維持收費但提高部分負擔的方式,準備強硬通過,卻恰逢國陣最大黨巫統內部分裂,再次中止。

值得注意的是,執政聯盟在這期間一直保有三分之二國會議席優勢,馬哈迪在80年代主導的多個大型私營化政策都無阻力通過,卻唯獨醫院與收費改制失敗。種族與選票因素使得福利政策匱乏的馬來西亞,允許福利色彩濃厚的公立醫療體系屹立不倒。

公立醫院漫長的等候與專科醫生的缺乏,遂而成為商業保險的賣點。有購買醫療保險或經濟許可的患者,更傾向前往私立醫院,尋求快速與專業的治療。因此,導致馬來西亞國民一方面繳稅維持公立醫院福利系統,另一方面卻又得自費到私立醫院治療的雙重支出結果。

馬來西亞私立醫院崛起於90年代,1997年經濟風暴後趨緩。值得注意的是,許多私立醫院與中央或州政府發展機構有密切關聯,或是由官聯公司直接投資。

馬來西亞主要的私立醫院KPJ集團,在全國擁有20所醫院,由柔佛州政府投資機構持有。中央政府的投資機構國庫控股,則持有第二大私立醫院班台控股主要股份,擁有10所醫院。若以病床數計算,超過50%是由政府官聯機構所持有。在這之中,必然會有利益衝突,包括制定扶持私立醫院政策時,也能從中其利。

病患集中往公立醫院的結果,使得醫院必須總是在接近滿載的負荷中運作。根據一份研究顯示,有兩成醫生過勞。如果只從部分國際報導或評比看,馬來西亞擁有普及率高與價廉的公共醫療服務,屬於前段班國家,但醫療人員負擔比卻未必跟得上。不過與台灣相同的是,疫情也讓前往急診的病人減少或分流。

馬來西亞迎來第四個月的新冠肺炎抗疫,攝於4月1日,馬來西亞。 圖/路透社
馬來西亞迎來第四個月的新冠肺炎抗疫,攝於4月1日,馬來西亞。 圖/路透社

疫情襲來後,馬來西亞的醫療承受

在上述條件下,馬來西亞迎來第四個月的新冠肺炎抗疫。

3月政爭結束後,新任衛生部長在防疫上的角色,迅速退居幕後(如果不是神隱),而是改由非隸屬政黨的技術官僚諾希山(Noor Hisham)衛生總監主持,舉凡確診數、醫療用品、檢測說明、病床配置和消毒隔離等事項,都由專業技術官僚運作。

然而缺乏跨部門統籌的結果,讓進入行動管制(Movement Control Order)的馬來西亞,在食品物流、營業許可與行動管制等規定,出現朝夕令改和匪夷所思的發言,也給予民眾如今是醫療官員在獨撐大局的印象。雖然如此,或許我們也得以稍微一改過去以政黨為單位的思考,而去嘗試理解技術官僚運作方式。

一直到3月底,馬來西亞為新冠肺炎病患所準備床數維持在接近4,000。4月,完成改建展覽廳等設施,將床數升至近7,000。目前確診數在4,000左右,但考量近1,500人已解除隔離,實際佔用數在2,500左右,但醫療人員維持固定數字。尚不清楚強制服務的約聘醫生是否被帶到抗疫前線,而約聘的公務員職等較正職低,薪水也較少。

目前部分群聚已出現第五代傳播病例,也成為不同地點群聚的起因,這說明檢測對象再也無法僅以群聚或確診者的密切接觸者為目標。最近兩週,雖然每日新增過百宗確診數,卻也累積7,000至8,000筆檢測等待結果。

即便PCR能在24小時內取得結果,但缺乏足夠的設備,不見得都能如期取得結果。衛生部曾測試來自中國和韓國的抗原快篩試劑,都因為只取得50%左右準確率而放棄使用,未能進行普篩。實際確診數字,還需等到擴大篩檢才能確認。

進入行動管制(Movement Control Order)的馬來西亞,攝於3月28日。 圖/路透社
進入行動管制(Movement Control Order)的馬來西亞,攝於3月28日。 圖/路透社

小結:醫療崩潰是全球要面對的事

不久前,李正皓在節目中誤指馬來西亞新冠肺炎確診死亡嚴重,來不及處理而在路邊埋屍,最終在馬來西亞網民群起炮轟後,數度道歉後落幕,彷彿是月前聲稱目擊屍體被運往屏東體育館假新聞的翻版。

前首相納吉也藉機在臉書貼文,說本國假消息已多,無需再從國外進口。納吉以往一直強調針對他貪污的指控,都是假新聞。台灣人習以為常的節目中誇飾和捕風捉影,被另一個國家的人所認真看待並要求道歉,也是始料未及。

防疫時期興起以國家本位思考,邊界重新築起,也重新感受因為困在一塊而共同承擔的共同體。群體容易被塑造,也容易成為對象。如果能夠正確理解彼此的醫療體系,或可以減少誇大或貶低的情況。

若疫情不停止,無論是馬來西亞或台灣,醫療崩潰將是任何國家都需要面對的事情。在這當下,最忌諱的是將所有前線防疫人員面對的困難,都只理解為瘟疫時期不得不的委屈求全,最終可能只變成對醫療體制困境的集體掩飾。

無家者的臨時住處,攝於4月7日,馬來西亞。 圖/路透社
無家者的臨時住處,攝於4月7日,馬來西亞。 圖/路透社

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