醫院超載非一日之寒？疫情爆發前，馬來西亞的醫療能量

陳洸銘 14 Apr, 2020

要探討馬來西亞防疫時期的醫療能量，就必須先理解疫情來臨前醫療體系的情況。圖攝於3月28日，馬來西亞。圖／路透社

2019新型冠狀病毒疾病（COVID-19，下稱新冠肺炎）疫情範圍擴散又持續未止，考驗著各國醫療承受能力。在確診病例持續雙位或三位數增長的國家，原本是以無菌專業形象示人的正規醫療體系，也被迫迎來非正規人員的加入，例如義大利豁免醫師國考讓畢業學生上陣，或是美國退休醫護重返參加抗疫工作，都是類似例子。

在馬來西亞，也傳出不排除讓退休護理師加入，或是志願者加入支援清洗等工作的風聲。遺憾的是截至今日（14日），馬來西亞醫療人員確診數已增加至138例，雖然沒有任何一起確診是與病患接觸有關，但也將影響原本就不勝負荷的醫療體系。

疫情襲來前，醫療能量就已不足

想要探討馬來西亞防疫時期的醫療能量，就必須先理解疫情來臨前，馬來西亞醫療體系的情況。

稽查司曾在稽查2015年至2017年的四家公立醫院急診狀況後，發現醫院普遍存在缺經費、缺人員和過多病患的問題。此外，根據2019年稽查報告，作為主要專科醫院的士拉央醫院（Hospital Selayang），原本預估可接收急診人次為7萬至11萬之間，但自2015年以來，人次就高達20萬，2017年時更高達21萬。

急診數最緩和的加影醫院（Hospital Kajang），2017年也持續升高至13萬人次，超載18.9%。全國急診人次每年增長2%至3%，其中非急診的急診病人（例如一般咳嗽和感冒）也出現明顯增加。病患過量的直接結果，造成急診住院時間（length of stay，從進入急症接受治療到轉入病房時間）拉長，以及急診床位的高佔用率。為了補足病床缺額，醫院被迫增加二至三倍的病床量，直接造成就醫環境擁擠與品質下降。

若按照世界衛生組織（WHO）設定的人員需求工作量指標（WISN），理應擁有31名急診醫師的士拉央醫院，實際上只有8名，綜合各醫院來看，缺額率高達75.6%至79.5%。稽查報告也發現，許多應配置的醫療器材無法補足。衛生部的回應是，雖然他們在2016年至2018年間要求9,700萬馬幣預算，卻只獲得2,000萬馬幣，實在無能為力。

馬來西亞長期以來醫生短缺，但醫學生卻出現「過剩」的情形。示意圖，攝於4月7日，馬來西亞。圖／美聯社

醫護人力缺乏，醫學系畢業生卻過剩？

醫療人員短缺和醫院等候門診時間長絕非新鮮事，只要前往公立醫院都能深刻體會。雖然醫生短缺，醫學生卻出現「過剩」的情形，讓人以為醫生職缺已飽和。馬來西亞醫學生在完成五年學業後，需進行兩至三年實習醫生，再以正式聘僱的身份，完成兩年公立醫院強制服務。

2017年以後，後續的強制服務，改為兩年約聘方式聘任，而非正職聘僱。聘期結束後，將近一半的人無法獲得正式聘僱。這還不是最糟糕的情況，2019年11月，衛生部宣布當年已約聘6,307人，但仍有1,152人在等待中。等待者無法完成強制服務，也影響其成為正式醫生。然而根據醫藥法令，衛生部必須提供足夠名額讓學生履行規定。

既然畢業生足夠，又需要醫生，為何不增加職缺？其中涉及兩個主要因素。馬來西亞公務人員體系長期被視為人員過分膨脹而又低效的一群，但是為鞏固傳統上視為國陣支持者的公務人員選票，在國陣執政期間，並沒有做出太多改變。

直到2015年，政府才制定「靈活運用」方針，以遇缺不補和人員調動的方式，逐漸縮減人員，不再從年度預算中新聘人員。2015年，也正是「一馬基金」醜聞曝光並遭廣泛報導，明顯感受經濟衰退的一年。

2018年，希盟執政，制定更明確的縮減政策，要求從2019年開始的三年內，整體減少5%人員，針對衛生部則是減少1%人員，並一度拒絕衛生部增加人員的要求。直到去年12月，公共服務局才允許分階段增加1萬個醫療人員工作缺額（包括醫生、藥劑師和護理師等）。時任衛生部長祖基菲（Dzulkefly）就多次強調，增加人員非衛生部可決定。

其實在疫情襲來前，病患需求增長速度就遠快於醫療供應。圖攝於3月28日，馬來西亞。圖／美聯社

醫療預算趕不上病患需求的增長

雖然乍看之下資金不足，但2019年通過的2020年財政預算案，卻是衛生部史上獲得的最高額預算——306億馬幣。在近十年的預算案中，衛生部預算僅在2016年發生比前一年下滑，可以說是每一年都是史上新高。

相較2010年的159億預算，十年後的金額已增長將近一倍；而相較中高收入國的7%GDP建議比例，馬來西亞的4.5%仍嫌低，其中公立醫療佔2.3%，而私立佔2.2%。不過建議比只是理想模式，實際運作還是有賴於人為，例如外包業務中的朋黨營私，也會造成經費白白流失。

這裡就涉及到另一個因素：病患需求增長速度遠快於醫療供應。公私立醫生與人口比為1:530，較十年前減少一半，但是，前往公立醫療機構看病的人口，從2008年的1,700萬，暴增長至2018年的7,700萬。除了因為慢性病增加造成患者數增長，人數集中在公立醫院，也與收費密切相關。

自從1951年醫藥費用法通過以來，公立醫院至今維持只收取1元馬幣（包括掛號、看診與藥品）。總稽查報告裡曾建議醫院附近診所應增加門診時間，以舒緩醫院擁擠，但衛生部認為，即便診所加開也無濟於事，因為醫院收費太便宜了！（與私立醫院收費相差數十倍以上。）

一直到2015年，1元收費政策才將外籍人士排除在外。如今回看，就算排除外籍，也仍舊難以彌補龐大的財務缺口。

1元醫療收費政策

馬來西亞人自豪的1元醫療收費政策，卻一直是政府致力改革的目標。

1982年，政府就試圖將1元門診費提高至10元，卻遭到馬來社群和黨內激烈抗議，而不得不中止。1988年，時任首相馬哈迪試圖以維持收費但提高部分負擔的方式，準備強硬通過，卻恰逢國陣最大黨巫統內部分裂，再次中止。

值得注意的是，執政聯盟在這期間一直保有三分之二國會議席優勢，馬哈迪在80年代主導的多個大型私營化政策都無阻力通過，卻唯獨醫院與收費改制失敗。種族與選票因素使得福利政策匱乏的馬來西亞，允許福利色彩濃厚的公立醫療體系屹立不倒。

公立醫院漫長的等候與專科醫生的缺乏，遂而成為商業保險的賣點。有購買醫療保險或經濟許可的患者，更傾向前往私立醫院，尋求快速與專業的治療。因此，導致馬來西亞國民一方面繳稅維持公立醫院福利系統，另一方面卻又得自費到私立醫院治療的雙重支出結果。

馬來西亞私立醫院崛起於90年代，1997年經濟風暴後趨緩。值得注意的是，許多私立醫院與中央或州政府發展機構有密切關聯，或是由官聯公司直接投資。

馬來西亞主要的私立醫院KPJ集團，在全國擁有20所醫院，由柔佛州政府投資機構持有。中央政府的投資機構國庫控股，則持有第二大私立醫院班台控股主要股份，擁有10所醫院。若以病床數計算，超過50%是由政府官聯機構所持有。在這之中，必然會有利益衝突，包括制定扶持私立醫院政策時，也能從中其利。

病患集中往公立醫院的結果，使得醫院必須總是在接近滿載的負荷中運作。根據一份研究顯示，有兩成醫生過勞。如果只從部分國際報導或評比看，馬來西亞擁有普及率高與價廉的公共醫療服務，屬於前段班國家，但醫療人員負擔比卻未必跟得上。不過與台灣相同的是，疫情也讓前往急診的病人減少或分流。

疫情襲來後，馬來西亞的醫療承受

在上述條件下，馬來西亞迎來第四個月的新冠肺炎抗疫。

3月政爭結束後，新任衛生部長在防疫上的角色，迅速退居幕後（如果不是神隱），而是改由非隸屬政黨的技術官僚諾希山（Noor Hisham）衛生總監主持，舉凡確診數、醫療用品、檢測說明、病床配置和消毒隔離等事項，都由專業技術官僚運作。

然而缺乏跨部門統籌的結果，讓進入行動管制（Movement Control Order）的馬來西亞，在食品物流、營業許可與行動管制等規定，出現朝夕令改和匪夷所思的發言，也給予民眾如今是醫療官員在獨撐大局的印象。雖然如此，或許我們也得以稍微一改過去以政黨為單位的思考，而去嘗試理解技術官僚運作方式。

一直到3月底，馬來西亞為新冠肺炎病患所準備床數維持在接近4,000。4月，完成改建展覽廳等設施，將床數升至近7,000。目前確診數在4,000左右，但考量近1,500人已解除隔離，實際佔用數在2,500左右，但醫療人員維持固定數字。尚不清楚強制服務的約聘醫生是否被帶到抗疫前線，而約聘的公務員職等較正職低，薪水也較少。

目前部分群聚已出現第五代傳播病例，也成為不同地點群聚的起因，這說明檢測對象再也無法僅以群聚或確診者的密切接觸者為目標。最近兩週，雖然每日新增過百宗確診數，卻也累積7,000至8,000筆檢測等待結果。

即便PCR能在24小時內取得結果，但缺乏足夠的設備，不見得都能如期取得結果。衛生部曾測試來自中國和韓國的抗原快篩試劑，都因為只取得50%左右準確率而放棄使用，未能進行普篩。實際確診數字，還需等到擴大篩檢才能確認。