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等待長照政策?不如思考預防照顧

攝影/記者王騰毅
攝影/記者王騰毅

5月28日凌晨,南韓一家老人養護中心發生大火,死了21人,多是失能、失智的長輩。

南韓的老人長期照顧政策不好嗎?

馬英九總統的政見「長期照顧保險」,至今未聞動向,但南韓6年前(2008)就已全面實施長照保險了。而這家養護中心,上個月才通過消防檢查、6分鐘就控制住大火、30分內完成救火程序,還是死了21人。

我國政府也許將長照保險法(草案)、長照服務法(草案)視為「政績」。但是每一位會老、會失智、會失能的公民,請注意:這些擘劃中的長照政策,你認為是可以永續的嗎?

問題有三

第一、你也許聽過,假如現行制度不變,勞保可能在2031年(十七年後)破產。現在年齡未滿50歲的人(包括我自己),繳一輩子的保費可能血本無歸。根本原因是,台灣人口結構高齡少子化,繳保費的青年勞動力愈來愈少,領取給付的高齡人口愈來愈多。勞保、健保都怕崩盤,長照保險同樣有此風險。

第二、就算不考慮財務困境,「扶老比」劇變也會造成照顧人手不足。扶老比的定義是15歲到65歲和65歲以上人口的比率,現在台灣扶老比為7:1,但2031年(十七年後)估計將銳減為2.5:1,2060(四十六年後)更是低迷到將近1:1的地步。超高齡人口爆炸的未來,台灣難道要百業蕭條,逼所剩無幾的年輕勞動力全部投入長照服務工作嗎?

第三、世上沒有完美的制度。南韓養護中心大火後,瘋狂檢討個案和制度,當然是此刻還活著的南韓國民唯一能做的事,也是安撫集體悔恨的重要儀式。但疑似一位失智老人縱火而引發的個案,將來要怎麼防堵?綁住失智老人,不人道;派駐人力24小時看住他,不敷成本;拒收失智長者,不合理;拆除鐵窗,怕老人墜樓;設計更綿密的消防安檢、評鑑督考模式……?於是從上到下,疲於奔命。

社會悲劇之所以發生,往往有偶然的成分,無法100%事前防堵。這種悲劇往往也是典型的「多重決定」格局(over-determination)——這個哲學術語的意思很單純,就是原因太多了,多到我們無法找出標準答案。所有脈絡因素或多、或少都推了一把。

一名路人走過猛烈開火的軍隊,每個士兵都舉槍射擊,於是路人千瘡百孔,我們根本無法斷定是哪一個士兵殺了路人(也有士兵乍看射擊,但其實打了空包彈,可我們無從得知)。換句話說,事件並非簡單、線性的因果關係而起。於是決策者焦勞瞀亂,無法找出對症下藥的對策,只能做出各種荒謬的過度反應。人民對政府的信心,仍是一落千丈、再起不能。

釜底抽薪之計

對超高速高齡化的台灣而言,再完美的長照政策,都可能陷入「財務危機」、「人力短缺」,以及「管理汙點打擊政府公信力」的困境。這三大問題,不是編列更多預算,或制定更多的人力訓練、機構管理法規,就可以解決的。

正好相反,長照政策的最高境界應該是「預防照顧」。重點是,盡力不要讓人民陷入「需要(被)照顧」的苦難。盡量減少進住機構,並暴露於管理風險的重度失能、失智人口。

行政院主計處調查指出,台灣人平均壽命雖然逐年提高,但一生平均臥病失能7年之久。相比之下,丹麥、芬蘭等國以「死前2週才臥床」為政策目標,老年人的晚年結局與我們天差地遠。

他們的理想政策目標,不是擴大長期照顧「服務量」,或提升失能老人的服務人數及人次,而是降低老年國民的「失能率」。

晚近OECD的跨國研究顯示(Trends in Severe Disability Among Elderly People),先進國家同樣面對人口高齡化,但失能率的走向根本不同。五個國家失能率明顯下降(丹麥、美國、荷蘭、芬蘭、義大利),三個國家失能率明顯上升(比利時、日本、瑞典),也有國家(澳洲、加拿大、英國、法國)失能率持平或無變化。

台灣的政策應該向誰學習?OECD研究的結論很簡單——良好的長照及醫療制度,會延長國民的平均壽命,但是也會延長失能時間!唯有同步做到預防照顧、提升健康年限,才會降低老年人的整體失能率。

長期照顧逐漸成為台灣社會的熱門話題。但除了思考長照,我們不如也想想「預防照顧」到底要怎麼做。除了根據不變的失能率、推估(並建構)不斷膨脹的「需求」,我們不如拿出勇氣,釜底抽薪,回過頭來思考如何降低失能率。

我們每一個人,不幸的話,年老的時候都可能要依賴養護中心;但正如南韓的長照機構悲劇所警示的,再好的養護中心,都不可能做到零風險。更何況,假如「長期照顧做得好」,結果卻是「失能失智活到老」?相信那並不是你我想要的晚年。

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