等待長照政策？不如思考預防照顧

5月28日凌晨，南韓一家老人養護中心發生大火，死了21人，多是失能、失智的長輩。

南韓的老人長期照顧政策不好嗎？

馬英九總統的政見「長期照顧保險」，至今未聞動向，但南韓6年前（2008）就已全面實施長照保險了。而這家養護中心，上個月才通過消防檢查、6分鐘就控制住大火、30分內完成救火程序，還是死了21人。

我國政府也許將長照保險法（草案）、長照服務法（草案）視為「政績」。但是每一位會老、會失智、會失能的公民，請注意：這些擘劃中的長照政策，你認為是可以永續的嗎？

問題有三

第一、你也許聽過，假如現行制度不變，勞保可能在2031年（十七年後）破產。現在年齡未滿50歲的人（包括我自己），繳一輩子的保費可能血本無歸。根本原因是，台灣人口結構高齡少子化，繳保費的青年勞動力愈來愈少，領取給付的高齡人口愈來愈多。勞保、健保都怕崩盤，長照保險同樣有此風險。

第二、就算不考慮財務困境，「扶老比」劇變也會造成照顧人手不足。扶老比的定義是15歲到65歲和65歲以上人口的比率，現在台灣扶老比為7：1，但2031年（十七年後）估計將銳減為2.5：1，2060（四十六年後）更是低迷到將近1：1的地步。超高齡人口爆炸的未來，台灣難道要百業蕭條，逼所剩無幾的年輕勞動力全部投入長照服務工作嗎？

第三、世上沒有完美的制度。南韓養護中心大火後，瘋狂檢討個案和制度，當然是此刻還活著的南韓國民唯一能做的事，也是安撫集體悔恨的重要儀式。但疑似一位失智老人縱火而引發的個案，將來要怎麼防堵？綁住失智老人，不人道；派駐人力24小時看住他，不敷成本；拒收失智長者，不合理；拆除鐵窗，怕老人墜樓；設計更綿密的消防安檢、評鑑督考模式……？於是從上到下，疲於奔命。

社會悲劇之所以發生，往往有偶然的成分，無法100%事前防堵。這種悲劇往往也是典型的「多重決定」格局（over-determination）——這個哲學術語的意思很單純，就是原因太多了，多到我們無法找出標準答案。所有脈絡因素或多、或少都推了一把。

一名路人走過猛烈開火的軍隊，每個士兵都舉槍射擊，於是路人千瘡百孔，我們根本無法斷定是哪一個士兵殺了路人（也有士兵乍看射擊，但其實打了空包彈，可我們無從得知）。換句話說，事件並非簡單、線性的因果關係而起。於是決策者焦勞瞀亂，無法找出對症下藥的對策，只能做出各種荒謬的過度反應。人民對政府的信心，仍是一落千丈、再起不能。

釜底抽薪之計

對超高速高齡化的台灣而言，再完美的長照政策，都可能陷入「財務危機」、「人力短缺」，以及「管理汙點打擊政府公信力」的困境。這三大問題，不是編列更多預算，或制定更多的人力訓練、機構管理法規，就可以解決的。

正好相反，長照政策的最高境界應該是「預防照顧」。重點是，盡力不要讓人民陷入「需要（被）照顧」的苦難。盡量減少進住機構，並暴露於管理風險的重度失能、失智人口。

行政院主計處調查指出，台灣人平均壽命雖然逐年提高，但一生平均臥病失能7年之久。相比之下，丹麥、芬蘭等國以「死前2週才臥床」為政策目標，老年人的晚年結局與我們天差地遠。

他們的理想政策目標，不是擴大長期照顧「服務量」，或提升失能老人的服務人數及人次，而是降低老年國民的「失能率」。

晚近OECD的跨國研究顯示（Trends in Severe Disability Among Elderly People），先進國家同樣面對人口高齡化，但失能率的走向根本不同。五個國家失能率明顯下降（丹麥、美國、荷蘭、芬蘭、義大利），三個國家失能率明顯上升（比利時、日本、瑞典），也有國家（澳洲、加拿大、英國、法國）失能率持平或無變化。

台灣的政策應該向誰學習？OECD研究的結論很簡單——良好的長照及醫療制度，會延長國民的平均壽命，但是也會延長失能時間！唯有同步做到預防照顧、提升健康年限，才會降低老年人的整體失能率。

長期照顧逐漸成為台灣社會的熱門話題。但除了思考長照，我們不如也想想「預防照顧」到底要怎麼做。除了根據不變的失能率、推估（並建構）不斷膨脹的「需求」，我們不如拿出勇氣，釜底抽薪，回過頭來思考如何降低失能率。

我們每一個人，不幸的話，年老的時候都可能要依賴養護中心；但正如南韓的長照機構悲劇所警示的，再好的養護中心，都不可能做到零風險。更何況，假如「長期照顧做得好」，結果卻是「失能失智活到老」？相信那並不是你我想要的晚年。