邢懷安／瞭解受苦才能減緩受苦：建構醫學理論的新樞紐

沃草烙哲學 21 May, 2018

受苦（suffering）對於我們來說是相當基本的經驗，每個人一生中或多或少都會受苦。根據牛津英語辭典，受苦指的是一種狀態——在這樣的狀態下，我們會經歷痛苦、苦惱或者艱苦。受苦的原因不勝枚舉，諸如疼痛、疾病、心理壓力或負面情緒等等都可以造成受苦，應該很少有人能夠想像自己在可見的未來完全不再受苦。

醫學上，減緩受苦可以說是最重要的課題之一；對受苦者提供適當的協助，則是各個領域的照護者共同的目標。¹

減緩受苦，難在哪？

理想上，如果能良好評估病患受苦的經驗、找到受苦的來源，我們就可以提供其相應的處置或照護。然而，受苦的原因總是複雜得超乎我們的想像：任何生心理上的傷害都可以造成受苦。而且，對於不同的個體，同樣的刺激所導致的受苦在程度和面向上也可能不同。

除此之外，受苦經驗的評估亦非易事。在發現病人的症狀後，我們可以用客觀的方法量測病人的各種生理數據、解釋可觀測的症狀。不過，我們難以確知這些檢驗的結果可以精準評估病人受苦的程度。例如，若我們觀察到病人手抖、體重減輕、凸眼，我們可以抽血檢驗甲狀腺激素，然而，就算此分析結果（甲狀腺機能亢進）可以解釋上述外顯的症狀，它也無法讓我們確切知道病人因為這些症狀而受苦的程度、和其他類似症狀患者之間的差距。

當然，我們或許可以依照當前對於病理機制的理解，嘗試去推測並控制可能的病因，接著觀察相關的生理數據變化與被推定為相關的症狀是否緩解。如果症狀確實有所緩解，那麼是否影響病患受苦的經驗，至少受苦程度降低是可預期的結果。

不過，在老年醫學（geriatric medicine）上我們面臨更嚴苛困境。老年病患常有多重且慢性的共病症狀（comorbidities）。相較於急性疾病，慢性疾病不僅在臨床上表現出來的症狀較廣，這些症狀與其各自病理機制之間的關聯性，也會由於多個病因的交互作用，以及不同高齡者在生心理狀態上的差異而變得更弱。²

因此，我們難以確知如果去控制某一個病因，原先所推定與其相關的症狀是否真的會緩解。當然，理想上我們可以嘗試去控制所有的病因，這樣不管病因跟症狀之間有多少關聯性，病患照理來說都會感覺比較不那麼受苦；但在臨床實作上，要全面而有效地控制所有的病因，不僅困難而且不符合臨床效益。我們終究須要去判斷，目前最讓患者感到受苦的經驗究竟是什麼病因所造成的？然而我們已經曉得其難處所在。

此外，如果期望能良好地「控制病因」，就須要能充分地「解釋病因」。然而，我們可以在精神醫學發現別的難題：未對受苦經驗有足夠的瞭解，我們便無法充分地解釋疾病的病因。

精神疾病的發生經常源自心理上的病因，這樣的病因不像病原菌的存在可以在顯微鏡下被確認，從而以藥物或其他方式從體內去除。可想而知，解釋精神疾病的病因會是棘手的工作。大部分精神疾病的病因都相當複雜，牽涉到個人的生理、心理狀態以及其所處的社會環境和文化脈絡等等。

而要充分解釋精神疾病的病因，我們就須要去釐清患者的「受苦經驗」與該疾病的「病因」之間的關係——因為精神病患前來醫療機構就診，向醫師報告的是他的受苦經驗。唯有瞭解這樣的經驗為何以及如何產生，我們才有可能充分地解釋其症狀的成因或機制。

當然，近來有許多神經科學研究的結果顯示，某些類型的精神疾病的患者與其他未得到該精神疾病的人相比，腦部確實具有一定的變異型態。例如憂鬱症³、思覺失調症（schizophrenia）⁴、人格障礙（personality disorder）⁵ 等。然而，找到這樣的腦部型態不代表我們能充分解釋病因。假設沒有任何因素讓某個人先天比其他人更容易得到精神疾病，但他在經歷某些創傷事件後得到了憂鬱症，我們可能在診斷之後，於他的腦部發現與其他憂鬱症患者類似的變異型態；但是，這樣的生物現象並非最初造成他罹患憂鬱症的原因。

就算我們發展出可以準確調控如此變異型態的抗憂鬱藥物或者其他神經調控技術，我們頂多可以推測：在經過這樣的治療之後，這個人可能因為腦部不再維持同樣的型態，而比較不具憂鬱的傾向。當然，他的受苦可能暫時得到緩解。但是，如果最初造成他憂鬱症的原因懸而未解，我們便無法證明他的狀況不會因同樣的原因再度變糟。

由此可知，我們勢必須要充分地解釋病因，才能良好地控制病因，進而有效地減緩患者的受苦。而要充分地解釋病因，我們便須要更清楚地瞭解受苦經驗是如何形成的。

疼痛與受苦

實際上，不只是在老年醫學和精神醫學，在醫學的各個領域，都有必要更深入地去瞭解病患的受苦經驗。諸如負面情緒或者心理壓力等因素所造成的受苦不只會對於心理造成影響，也會使得患者身上的疾病更為嚴重，甚至促使身體的各個系統產生額外的問題。⁶除此之外，有一種絕大多數的患者都會有的症狀也和受苦直接相關：「疼痛」。

受苦經驗對人重要，因為它們協助人察覺和避開威脅。⁷如果只會感覺到痛而不會覺得受苦，其實是很危險的。痛覺說示不能症（pain asymbolia）的患者會感覺到痛，但不會有任何的不舒服感。⁸ 因此，他們不會因為被熱水燙到或者被尖銳的東西割到而想要避退或處理傷口，因而時刻處於被各種威脅傷害的危險中。

而受苦並不只在功能上有其重要性，對於病患來說，其受苦經驗即為痛覺最主要具有的意義。由此可見，如何評估因疼痛而生的受苦經驗是相當重要的問題；然而，這個問題也相當費解。從痛覺說示不能症我們可以知道，在疼痛研究上，我們能夠分別針對疼痛的兩個面向進行討論：一是疼痛的強度（intensity），二是疼痛所帶來的不愉悅感（unpleasantness）⁹。這兩個面向的變化都會影響到患者受苦的程度。而儘管這兩個面向在概念上是可以被分離的，疼痛的強度與不愉悅感會互相影響，也會被情境和情緒狀態等影響。¹⁰由此可見疼痛所帶來的受苦經驗具有高度的複雜性。

此外，對於相同的疼痛來源，同一個人可能因為不同的認知¹¹或情緒¹²狀態（state）而有不同程度的受苦；不同的人則可能因為不同的心理特質（trait）而有不同程度的受苦。¹³疼痛也可能導致許多不同的心理反應，對情緒造成不同影響：牙痛的不確定性可能讓人感覺到焦慮，¹⁴慢性疼痛的持久未癒則可能讓人覺得挫折。¹⁵疼痛與負面情緒之間的雙向影響，使得我們更難準確評估病患因疼痛而受苦的程度。

而且，慢性疼痛的病因與多數精神疾病的成因一樣複雜甚至未解。¹⁶慢性疼痛與憂鬱症共病的情況亦頻繁出現在長期疼痛與憂鬱的患者身上。¹⁷更有甚者，目前還有許多包含而不僅限於疼痛¹⁸的「醫學未解的症狀」（medically unexplained symptom, MUS）¹⁹，其造成受苦的機制，既有的醫學理論無法充分解釋。

由此可知，即使我們知道造成患者疼痛的病因，我們也不見得能有效評估其受苦的程度——更何況我們其實並不總是如此清楚。這告訴我們的是，對受苦經驗的形成機制，我們仍欠缺充分的解釋。然而，要能於此有所進展，我們勢必須要對於受苦有更進一步的瞭解。

以瞭解受苦作為樞紐的醫學理論

行文至此，有鑑於前述諸多當前所面臨的困境，我們須要思考的是，如何在醫學的理論當中發展一個能夠有效分析主觀的受苦經驗的框架。唯有知道疾病如何造成患者受苦的狀態，我們才有可能釐清不同的個體所適合的醫療處置與照護模式，而這有賴於對受苦經驗更好的理解：受苦的本質是什麼？如果生理和心理的傷害都會帶來受苦，那麼，我們是否可能定義受苦為一種生心理機制，並且透過分析其功能和運作，而去瞭解生理上的客觀變化和主觀的患病經驗之間的關係？

已經有許多研究對於心理壓力、負面情緒以及變異的心智狀態等與身體各個生理系統之間的雙向互動有所貢獻，然而，我們仍欠缺得以良好整合這些研究結果的理論框架，將這些研究的發現對應到不同個體真實的患病感受。有鑑於所有病症都是在會造成受苦的條件下對於患者才有其意義，我認為以瞭解受苦的本質、機制運作及其意義為目標所進行的——跨越醫學、生物化學、心智科學、哲學等領域的——整合性研究的發展，將會是重要而關鍵的樞紐。

可以想見，我們仍有許多工作要做，才可能真正實現醫學的目標：「減緩受苦」。

Cassell EJ. The nature of suffering. Oxford University Press, Oxford, UK. 2004.
Cesari M, Marzetti E, Thiem U, Pérez-Zepeda MU, Abellan Van Kan G, Landi F, et al. The geriatric management of frailty as paradigm of “The end of the disease era”. European Journal of Internal Medicine. 2016;31:11-4.
Hamilton JP, Chen G, Thomason ME, Schwartz ME, Gotlib IH. Investigating neural primacy in Major Depressive Disorder: multivariate Granger causality analysis of resting-state fMRI time-series data. Molecular psychiatry. 2011;16(7):763.
Venkataraman A, Whitford TJ, Westin C-F, Golland P, Kubicki M. Whole brain resting state functional connectivity abnormalities in schizophrenia. Schizophrenia research. 2012;139(1):7-12.
Tang Y, Jiang W, Liao J, Wang W, Luo A. Identifying individuals with antisocial personality disorder using resting-state FMRI. PloS one. 2013;8(4):e60652.
Cohen S, Janicki-Deverts D, Miller GE. Psychological stress and disease. Jama. 2007;298(14):1685-7.
Minsky M. The emotion machine: Commonsense thinking, artificial intelligence, and the future of the human mind: Simon and Schuster; 2007.
Klein C. What pain asymbolia really shows. Mind. 2015;124(494):493-516.
Rainville P, Carrier Bt, Hofbauer RK, Bushnell MC, Duncan GH. Dissociation of sensory and affective dimensions of pain using hypnotic modulation. Pain. 1999;82(2):159-71.
Price DD. Psychological and neural mechanisms of the affective dimension of pain. Science. 2000;288(5472):1769-72.
Kucyi A, Davis KD. The dynamic pain connectome. Trends in neurosciences. 2015;38(2):86-95.
Lumley MA, Cohen JL, Borszcz GS, Cano A, Radcliffe AM, Porter LS, et al. Pain and emotion: a biopsychosocial review of recent research. Journal of clinical psychology. 2011;67(9):942-68.
Tang J, Gibson SJ. A psychophysical evaluation of the relationship between trait anxiety, pain perception, and induced state anxiety. The Journal of Pain. 2005;6(9):612-9.
Armfield JM. Towards a better understanding of dental anxiety and fear: cognitions vs. experiences. European journal of oral sciences. 2010;118(3):259-64.
Dow CM, Roche PA, Ziebland S. Talk of frustration in the narratives of people with chronic pain. Chronic illness. 2012;8(3):176-91.
Treede R-D, Rief W, Barke A, Aziz Q, Bennett MI, Benoliel R, et al. A classification of chronic pain for ICD-11. Pain. 2015;156(6):1003.
Cheatle MD. Depression, chronic pain, and suicide by overdose: on the edge. Pain medicine. 2011;12(s2).
McBeth J, Tomenson B, Chew-Graham C, Macfarlane G, Jackson J, Littlewood A, et al. Common and unique associated factors for medically unexplained chronic widespread pain and chronic fatigue. Journal of psychosomatic research. 2015;79(6):484-91.
Steinbrecher N, Koerber S, Frieser D, Hiller W. The prevalence of medically unexplained symptoms in primary care. Psychosomatics. 2011;52(3):263-71.