邢懷安／你有病嗎？——「疾病」該由誰來定義

沃草烙哲學 30 Nov, 2017

早上剛被鬧鐘叫醒，你發現自己把被子踢光光了，不久之後你開始打噴嚏、喉嚨癢。你猶豫是不是要到附近的診所去看個醫生，但又覺得中午過後天氣就沒那麼涼了，況且自己可能只是暫時不太舒服，還沒有到生病的程度。最後你選擇到藥妝店買個伏x熱飲來喝，一陣子過後也就沒什麼症狀了，你不覺得自己過去幾天有生什麼病。

然而，上面這個故事也有其他發展可能。

雖然喝了伏x熱飲，你還是決定去耳鼻喉科診所一趟。你做完例行的檢查，拿到一張藥單，上面註記著醫生診斷：「急性上呼吸道感染」。你回家吃了幾天藥，症狀逐漸消失，而你會記得在前一陣子你得過一種叫作「急性上呼吸道感染」的疾病。

比較兩個故事，有個有趣的問題值得想想：在第一個故事裡，你真的沒有生過病嗎？

客觀而科學的疾病

關於這個問題，有些人的答案是：「不，既然兩個故事裡你的症狀都一樣，那麼如果第二個故事裡你知道你有生病，那麼，第一個故事裡你應該一樣有生病，只是你沒發現」。這類判斷，或許依據的是：

說一個人生病，意思就是說「如果他去看醫生，而且醫生沒誤診，他會得到關於某個疾病的診斷」。

這種看法建立在一個重要的前提上：從現代醫學（亦即建基於現代生物學、化學知識的積累以及其他相關科學技術發展的醫學）角度來看，疾病（disease）便會是病理學（pathology）上的概念。病理學是關於疾病成因、致病機制以及病變進程的科學領域。¹

在這樣的疾病觀下，醫學社群有權定義何謂疾病：社群會列出關於各種病徵的條件，醫師根據此清單對照目前病患身上可觀察的症狀，然後生產出疾病診斷。根據上述疾病觀，若一個人真的生了某種病，只要他前往醫學機構求診，並且沒有誤診，就可以確認自己有沒有生病。

對於這種病理學的疾病觀，常見的一種質疑是：

假設一個人具有某種患病的經驗（例如說各種主觀的不舒服），但醫生卻觀察不到能讓他確診的證據，那麼我們就不能宣稱他生了病，而這可能會讓他未得到應有的照護。

也就是說，要得到關於某個疾病的治療，你必須先得到確診。然而，一個人無法得到確診，並不代表他不會受到各種關於「生病」的經驗所苦。

以憂鬱症為例，如果一個人不滿足精神疾病診斷準則手冊（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders）規定的條件，即使他的症狀實際上可因醫療的介入而獲得改善，醫生仍無法給予其適當的治療。²

當我們以醫學科學來劃定疾病標準，即固守了疾病作為一種科學概念所應該具備的客觀性質。但根據這樣的疾病觀所定義的「生病」太狹窄，不足以囊括所有有醫療需求的人的條件。

所以怎麼辦？

不健康 = 疾病？

直覺上我們可能會想說，如果可以定義健康（health），然後判斷個案是否健康，我們就可以確認他有沒有生過病。這個想法方便的地方，是世界衛生組織（WHO）剛好有個關於「健康」的定義，從 1948 年沿用至今：

「健康不僅是免於疾病或者體弱，而是一種在身體、心理及社會上完全安好的狀態（a state of complete physical, mental and social well-being and not merely the absence of disease or infirmity）」

但仔細一想，世界衛生組織的定義卻可能造成另外一個困境 ── 我們實際上難以定義何謂「完全」安好，所以問題就變成我們可能時時刻刻都處於不健康的（unhealthy）狀態之下。而且不健康也不等同於生病，因為在這個定義中，不健康並不一定就表示患有某種疾病或者身體羸弱，所以其實我們可能連原先的問題都沒回答到。病理學的標準要求太嚴格，世界衛生組織的標準（若要應用到「是否生病」議題上）則太寬鬆。

除此之外，在世界衛生組織對於健康的定義中，仍有著「何謂疾病」的問題尚待回答。如果疾病（disease）並不等同於「在身體、心理及社會上不完全安好的狀態」，那麼這裡所謂的疾病是否即為前面所述全然病理學上的概念？如此一來想要藉由「是否健康」來定義一個人是否患病的嘗試便會面臨到相同的挑戰。

主觀而社會的疾病

上述的困難，或許可以這樣概括：我們難以在侷限的醫學科學觀下為疾病找到只涉及客觀性質的定義，因為疾病實際上具有主觀性質。

一般來說，我們會說自己生病，通常是因為我們感覺到某些「患病的經驗」：不舒服、疼痛或者受苦（suffering），而不是因為我們擁有充足的病理學知識，得以判斷自己是否罹病。除此之外，如果先不拘泥於世界衛生組織對於健康的定義，而循著醫師馬林克（Marshall Marinker）的分析，我們會發現其他有趣的發想方向。

馬林克提出了「不健康的三種模式」（three modes of unhealth）³

Disease：一種病理學上的進程，譬如喉嚨發炎或是支氣管癌病變。

我們藉由科學的性質來定義「disease」，而「disease」也被認為是醫學的核心概念。醫生得以觀察、觸診或者測量「disease」，也因此「disease」一詞本身就具有一定的客觀性。

Illness：一種感覺（feeling），完全個人的一種關於不健康的經驗。

「Illness」的出現通常伴隨著「disease」的發生，但也有可能感覺得到「illness」卻無法找出「disease」，而傳統的醫學教育對於這樣的情況則噤聲不語。

Sickness：一種社會角色，或者個體透過與社會協商而得的位置。

個體算不算是「sick」，這在一定程度上是個體和社會協商的結果，就算罹患「disease」，也並不保證就能在「sickness」的面向上獲得公平的待遇。

我們不難發現醫學內部對於「不健康」的思考大部份聚焦在「disease」的向度上，如此可能造成的困境除了前述關於判斷患病與否的問題，侷限於「disease」的疾病觀也可能無法針對一些症狀的發展提出充分的解釋或評估。

一般來說，疾病導向（disease-oriented）的症狀分類讓醫生得以根據各個症狀所屬疾病的病理機制，找出病因並給予治療。然而，和急性的疾病相比，慢性疾病影響層面更廣，且臨床表徵也其病理機制之間的關聯性較弱。⁴一個人身上所出現的症狀可能同時滿足若干種疾病的診斷條件，但即使經過詳盡的診斷，許多症狀例如頭暈（dizziness）⁵或疼痛（pain）⁶ 卻沒有辦法在病理學上被歸因到單一的疾病，這些症狀便因此而難以獲得適當的處置。

除此之外，有些可能影響預後的因素，實際上也並非以生物化學知識為基礎的病理學所能夠充分解釋或預期的：像是如何理解心臟病患心臟病發的經驗，也會相當程度地影響到其復原的情況，⁷而這樣的心理反應卻無法由心臟疾病（disease）的病理學機制所評估。

所以，關於馬林克對「不健康的三種模式」的分析，我們可以思考的是：

以「disease」的確診作為提供治療的絕對標準，可能使得一些具有「illness」但未獲確診的人無法得到應有的照護。
世界衛生組織對於「健康」的定義之所以沒有太大的幫助，其實也源自於斷然地預設了「disease」與其他不健康模式之間的區隔，以及對於「illness」和「sickness」的想像匱乏。
如果只以「disease」為導向來分類症狀，我們實際上無法充分地為一些症狀找到病理學上的解釋，並且給予相對應的處置。對此，整合關於「illness」和「sickness」的評估，可能可以讓我們更有效地針對這兩者提供適當的照護。

但如果我們需要訴諸主觀的經驗，才能釐清一個人是否患病，或者瞭解其心理狀態對於生理病症的影響，那麼在現有醫學理論的框架中，我們該怎麼加入分析患病經驗的可靠方法？如果病患身分（sickness）是個體與社會協商之下的產物，那麼在分析疾病盛行的程度等相關數據時，社會的因素會不會是造成其偏差的因素其一？

這些問題都有待我們更進一步的思考與回應，但可以確定的是：關於健康或不健康，我們不應該僅侷限於單一的解釋。關於疾病的定義以及患病與否的問題，醫學（作為一個科學領域）內部也應該納入更為多元的觀點一起思辨。

Kumar, Vinay., Abbas, Abul. K., & Aster, Jon. C. 2017. Robbins Basic Pathology. PA: Elsevier.
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