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那些年的鋅版廣告 從1951年報版的電影方塊廣告談起

陳姝蓉/失控行為背後的失衡系統——從成大醫院體外循環師案件談起

示意圖。 圖/法新社
示意圖。 圖/法新社

三年前,一位在醫院工作的體外循環師,因為覺得受到同事排擠,在手術中拿刀攻擊了他的同事。這位體外循環師後來主動向警察自首,並且在今年8月12日被判處兩年十個月的有期徒刑定讞,不得上訴。

聽到這樣的描述,你可能會覺得這名體外循環師應該是個情緒不穩定,甚至兇殘的人吧?但令人意外的是,他並不是。這則新聞的主角林光宇其實是我的大學學弟,我認識他超過二十年。平時的他是個性情溫和的人,很少發脾氣,遇到事情經常忍讓,因此最後發生攻擊事件,身旁的人真的是怎樣也想不到。

但在事件發生後,我回想起光宇曾經說過自己在醫院中發生的點點滴滴,我意識到,他其實是整個醫療體系權力結構下的犧牲者。他以「代罪羔羊」的身分,承擔起醫療體系裡的壓迫與負荷。無法明狀的痛苦。正是那些,將一個溫和的人推向殘忍暴力的邊緣。

系統壓力的破口

在團體治療的理論中,有一個很重要的概念就是「系統動力」。這指的是團體成員們共同組成一個系統(在醫療單位也可以稱作組織、或者團隊),而系統中的每個成員將自己的特質反映在團體中,每個人又因著他人的行為,繼續投入新的反應。久而久之,系統就會有一個固定的模樣,像是有人總是提出意見、有人就去執行,有些訊息大家都心照不宣,有些現象從沒有人要討論。

在家庭中也是如此。常常如果有個孩子出現了問題行為,看似好像是這個孩子本身的問題,其他成員也為這個孩子傷透腦筋。但其實這個孩子的行為,反映的是整個家庭系統失去平衡。醫療上,會稱這個孩子為IP(Identified Patient)──被認定的病人,也有翻譯直稱為「代罪羔羊」。孩子的行為在為這個封閉的系統衝破一個出口,以釋放系統中已經負荷不了的情緒壓力。

從這個角度來看,醫院與醫護小組,也有著相同的結構。

示意圖。 圖/法新社
示意圖。 圖/法新社

醫療系統,就是一個權力與階層的展現

小說或醫療劇中,常用「白色巨塔」來形容醫院。大家想想「塔」的造型,其實是個相對封閉的環境,不開放、不透明,開刀房更宛如塔中的「密室」。醫療劇很愛拍攝開刀房裡創造奇蹟的時刻,但實際上,生命之脆弱,並沒那麼多神奇可言,整個醫療團隊,都必須聚精會神地面對眼前的每個病人。

開刀房裡的團隊,大致包括主刀醫師、麻醉科醫師、麻醉護理師、刷手護理師、流動護理師。光宇所擔任的角色,則是心臟外科手術需要裝設葉克膜(體外循環機)時,負責操作與監測的體外循環師

閱讀以上這段敘述時,妳/你可有留意到,每次談到「醫療團隊」時,經常是從醫師開始寫起?從來沒人質疑過,但這樣小小的書寫順序,其實反映著醫院裡長期存在的權力與位階差異。這樣的權力位階,使醫師經常理所當然地成為團隊中的管理職。但具備醫療專業知能,與管理一個團隊,其實是兩回事。

「管理」經常得面對的,是人與人之間的溝通與協調,在團隊目標與個人需求中取得平衡,或是將有限的資源(例如休假)盡可能公平分配給團隊成員。若僅是由位階高者擔任管理者,而沒有提供管理相關的訓練,那麼被管理者就只能碰運氣了。由多種專業組成的醫療團隊中,遇到願意溝通協調的醫師管理者,或許還可鬆一口氣;但遇到不認為諸事都需要溝通、習慣以權力要求成員服從的醫師管理者,那麼表達自己的需求與意見,可能就不是一個好屬員該有的表現。

再扯得遠一點,若醫師本身在求學與受訓的過程中,一直都被放在金字塔的頂端,習慣認為自己比其他人優秀,很容易對權力的差異無感,忽略了自己也可能有不擅長或不敏感的面向。在管理過程中,這樣的人往往因此不習慣傾聽其他人的意見,鮮少溝通討論。這或許不是刻意,而是整個醫療系統、甚至社會文化對醫師的尊崇,使得醫師坐擁權力位階時,不覺得自己需要去思考權力對團隊運作或是成員之間溝通的影響。

我這麼說,並非要一竿子打翻一船人。在醫院工作的10年間,不乏遇到願意傾聽團隊成員意見、下放權力的醫師,但坐擁權力而不自覺、甚至任意運用自己的權力與喜好來處理團隊間紛爭者,也大有人在。

示意圖。
 圖/法新社
示意圖。 圖/法新社

醫療團隊溝通不只是為了病人好,也要照顧屬員需求

接受護理長行政訓練的時候,訓練我的主任重複提到一個概念:「要先照顧好屬員,才能照顧好病人。」但很多時候,醫療上的溝通僅限於討論如何處理病人,常是醫師下了醫囑,由團隊成員去執行,很難稱得上是溝通。當團隊對醫師的醫囑有疑慮時,也常因為權力位階差異而不容易提出異議,討論更合適的處置。

此外,團隊間除了醫療處置之外,是否也需要存在個別意見的溝通?目前的醫療團隊中,這些不同意見、感受的交流相當少。然而,醫療是個每天面對「人」的工作,雖然進行醫療處置時需要理性思考,但更多醫療倫理的議題,需要對人的生存需求、情緒和心理狀態具有敏感度。當醫療團隊習慣處理「事」,而忽略「人」的存在,其實是一種很矛盾的現象。

每個團隊因成員組成的差異,可能有不同的氛圍,強求每個團隊都能在人際上互相喜歡而彼此凝聚,確實不切實際。但若要維持基本的合作關係,讓彼此都願意為這個團隊付出,那麼互相理解彼此的需求,建立可溝通的合作基礎,恐怕還是必要的努力。

畢竟,如果一個人每天上班都感覺自己被忽略,講了自己的意見不被採納,提出需求時也很難得到團隊的回應,這樣的狀態,很容易讓人失去對於團隊的歸屬感,更難以投入其中。即使只想安分地工作就好,這樣的工作日常要如何安頓自己、在團隊中自處?這究竟是個人的選擇,還是系統動力把人推到一個疏離的位置呢?

從新聞稿中得知,團隊管理者認為光宇並沒有在工作上積極投入。這樣的現象,或許是對他行為的觀察,但我不知道管理者這麼指責他的時候,是否曾經關注過:光宇在團隊中與他人合作的困難從何而來?曾經有人試圖了解光宇的需求嗎?或是促進成員間的彼此討論或溝通呢?要成為一位能協助成員協調、營造開放氣氛,使得團隊成員都可安心表達的管理者,我認為並不是一件容易的事。

示意圖。 圖/法新社
示意圖。 圖/法新社

壓力狀態下的身心變化,能否得到協助?

前文提到,開刀房是醫院中相對壓力高的單位,每次上刀(進行手術)的過程,都需要聚精會神,下班後也需要適度地休息與放鬆,才能調節工作上緊繃的狀態,使得下次的工作能達到一樣的專注度。

成大醫院有5位體外循環師輪值,而光宇在這個職務上已有14年的資歷,盡心投注在工作上。在事發當年的4月,領導者把五位體外循環師分成兩組,四位屬於開心手術組,光宇一人分配到葉克膜組,僅由他帶一位新人輪流值班。這使得他雖然有休假,但即使放假在家,仍須隨時待命以應付臨時緊急狀況。除了體力上難以得到充分休息之外,情緒上也時時維持在緊繃的狀態。

談到壓力的時候,不可忽略的是「支持系統」對於人的重要性。缺乏人際連結與支持的感受時,人容易感受到孤單、沮喪、無助感,而此時如果情境壓力和體力負荷又難以調降,原本為了幫助個人維持戰鬥狀態以應付壓力處境的壓力荷爾蒙持續長期分泌,則可能導致腦部功能變化而產生憂鬱

過去幾次和光宇見面,我關心到他的情緒狀態。他提到自己開始感受到情緒低落、專注力無法集中時,曾尋求身心科醫師的協助。但服藥的適應期,他無法如過往一般,在上刀時持續保持長時間的專注。他也試著尋求團隊及管理者的協助,然而,不管在排休或上班時的人力安排上,一直無法得到充分的理解及支援。或許團隊認為該給的休假都給了,卻沒留意到光宇的身心狀態已經過度負荷,其實需要更多的休息與協助。

缺乏人際連結與支持的感受時,人容易感受到孤單、沮喪、無助感,而此時如果情境壓力和體力負荷又難以調降,原本為了幫助個人維持戰鬥狀態以應付壓力處境的壓力荷爾蒙持續長期分泌,則可能導致腦部功能變化而產生憂鬱。示意圖。 圖/美聯社
缺乏人際連結與支持的感受時,人容易感受到孤單、沮喪、無助感,而此時如果情境壓力和體力負荷又難以調降,原本為了幫助個人維持戰鬥狀態以應付壓力處境的壓力荷爾蒙持續長期分泌,則可能導致腦部功能變化而產生憂鬱。示意圖。 圖/美聯社

燃燒自己、照亮別人的過度承擔

南丁格爾曾說要燃燒自己、照亮別人,但這樣全然奉獻的價值,我覺得在護理教育中,隱含著一股沒有明言的力量,希望這一群白衣天使能夠無欲無求,總是把他人的需求放在自己的需求之前。或許,當年的護理教育,雖然認真教導學生們如何照顧他人,卻很少討論「如何照顧自己」。

光宇原本就是一個內斂、斯文的人。學生時代的他,常常就是安靜在一旁聽大家講話,有需要他幫忙時很少拒絕,總會盡力做到。他很客氣,也很認真,願意承擔責任、挑戰困難的工作,遇到挫折會忍耐,也很少表露出自己的情緒或需求。

個人的特質加上專業的訓練,使得他在職場上,遇到彼此需求不同而發生衝突時,可能更傾向單方面忍讓。過度承擔的人,難免會心生委屈,甚至內心深層也可能產生強烈的憤怒,畢竟這是人性。但無法好好地說出口時,日積月累的不滿就像是爆發的火山一樣,產生了破壞性的力量。

發生不幸的事件,看似是光宇的失控,但他所處的醫療團隊也難辭其咎。長期僵化的互動模式、缺乏彈性的修正調整,導致整個內部系統已經承接不住。成員間破壞性的衝突行為,其實是光宇最終向系統外求救的訊號。我細細思索,或許更早更早,光宇就需要系統外的資源介入協助了,如果這過程他不是自己一個人承擔,系統外有人發現、有人協助,這一切是否就不會走到這麼難以回頭的處境?

當事人犯錯的行為,已經有司法的裁決,做出了處分。不僅是光宇本人職涯上的重大挫折,更是醫院的一大損失。回想這一路走來,得要多少的時間、培訓、投入的心力才能養成一位可獨當一面的體外循環師?

我想提醒大家關注的,不僅是光宇個人的經歷,而是醫療中的權力結構不對等,單向溝通、給予指令的現況,輕忽了管理的核心是「人」而非「事」,在個人有不同需求、身心難以負荷工作的情況下,也缺乏更細緻的理解、討論與溝通,找到個人與團隊中的平衡點。而系統的封閉狀態,使單位運作缺乏外部監督與其他管理階層介入溝通協調,使得系統最終衝向失控。而這樣的遺憾,是否已到終點?若現況依舊,或許仍是進行式。

(※ 作者:陳姝蓉,諮商心理師,致力於推廣家庭溝通、情緒教育與精神健康。本文授權轉載自「獨立評論@天下」。)

示意圖。 圖/法新社
示意圖。 圖/法新社

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