葉明叡、徐維琪/超徵稅收4500億將撥補健保,醫療人員該開心嗎? | 特約作者 | 鳴人堂
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葉明叡、徐維琪/超徵稅收4500億將撥補健保,醫療人員該開心嗎?

2022年全國稅收超徵四千五百億元,政府除了將普發現金給民眾以外,也特別強調其中的一千億元將撥補勞健保基金。 圖/聯合報系資料照
2022年全國稅收超徵四千五百億元,政府除了將普發現金給民眾以外,也特別強調其中的一千億元將撥補勞健保基金。 圖/聯合報系資料照

(※ 文:葉明叡,台大健康政策與管理研究所助理教授;徐維琪,台北市醫師職業工會秘書)

2022年全國稅收超徵四千五百億元,政府除了將普發現金給民眾以外,也特別強調其中的一千億元將撥補勞健保基金。有執政黨的政治人物肯定這樣的作為,並且提及健保「虧欠」醫界已有數十年之久。

此處就引出兩個問題,其一是為什麼醫界普遍有健保「虧欠」醫界的感受,其次是本次撥補的數百億元能否有效解決這種「虧欠」所帶來的剝奪感。本文將針對這兩個問題進行討論,並提供健保與醫療環境改革的觀點。

讓人勒緊褲帶的費用控制

台灣現行制度下,每年8、9月都會由保險付費者委員(代表雇主與一般民眾)與服務提供者委員(代表醫院及醫療人員端)在健保會協商,決定來年可以花多少錢在健保醫療費用上,這筆金額就是來年預計支出的「總額」。

健保支付的各項醫療和藥事服務,則是以點數「標價」。例如,醫學中心每位病人的門診診察費約為兩百多點、急性病房每日的護理費為一千多點。簡化而言,每年議定的「總額」,除以該年度所有醫療服務申報加總起來的「點數」,就可得出每一點的「點值」。通常情況下,申報總點數都會大於總額,此時每個點數的「點值」就會小於一元。

看診示意圖。 圖/聯合報系資料照
看診示意圖。 圖/聯合報系資料照

總額預算下,若放任點數膨脹,點值就會被稀釋,健保署於是要求各醫院「攤扣」點數,不讓醫療服務提供者申報部分點數,相當於必須自行吸收成本。而令醫師聞之色變的「核刪」,實際運作上,健保特約機構在提供醫療服務後申報健保,在某些狀況下,需經過專家審查,若被認為服務不適當,就會刪除該項申報。醫師除了心理委屈,還多了向健保署解釋的行政作業,若申覆沒通過,成本也是自行吸收。

這種種的費用控制措施,除了令醫院更加勒緊褲帶,間接影響臨床醫療人員工作待遇,自然會心生不滿,也影響到醫療決策及臨床醫療品質。此時你或許會疑惑,既然點數超過預算,那為什麼不能多貼一些錢,或是來年預算編列足額,讓點值回到一元,就不會有前述被「虧欠」的感受了吧!

可能無法這麼輕鬆寫意的原因在於,健保的財務狀況非常緊張,根據健保署所公布的數據,每年的健保收入(來自民眾、雇主及政府)都追不上支出,造成近五年安全準備金都呈現負成長。在這個前提之下,總額預算仍硬擠出每年4%至5%的成長率已是不可思議,要想達成一點一元、「不虧欠」醫界的榮景,在現今的收費狀況下可說是遙不可及。

總額預算下,若放任點數膨脹,點值就會被稀釋,健保署於是要求各醫院「攤扣」點數,不讓醫療服務提供者申報部分點數,相當於必須自行吸收成本。示意圖。 圖/聯合報系資料照
總額預算下,若放任點數膨脹,點值就會被稀釋,健保署於是要求各醫院「攤扣」點數,不讓醫療服務提供者申報部分點數,相當於必須自行吸收成本。示意圖。 圖/聯合報系資料照

稅收挹注能解健保財務燃眉之急?

那麼來自稅收的額外收入挹注健保基金後,能否為迫在眉睫的財務缺口,帶來片刻的紓解?我們認為可以期待,但也沒有鬆懈或自滿的空間。在宣布撥補健保的同時,行政院也大力宣傳「健保費率不調漲」作為重大政績。

不敢向民眾、資方多收錢當然有政治考量,但相較於偶發稅收榮景的小紅包,每年七千億規模的穩定健保收入才是收支均衡的關鍵。眼下人口結構老化、醫療費用節節攀升、健保基金連年吃老本,我們還有多少保費凍漲的空間?

健保財務結構為「隨收隨付」設計,也就是以現在的收入,來支付現在的醫療費用。可以簡易設想,以台灣現在人口結構,可見的未來工作人口會逐漸減少,雖然有補充保費,但健保費主體仍為薪資收入,故工作人口減少直接導致健保收入減少;同時,退休後因年邁而衍生醫療需要的人則不斷增加,醫療費用自然增加。當然,還有很多因素影響健保財務,但不論如何人口都是一主要因素。

假若維持給付水準不降低(也就是現在健保有給付的東西都一直給付下去),直到嬰兒潮世代完全凋亡,達到新的人口平衡以前,健保支出只會成長,不會減少。健保費勢必持續調漲,現在不漲,後年還是要漲,後年不漲,大後年仍是得漲。稅收紅包撥補的效果,最多只是稍微延遲調漲時程,但不改變整體健保財務走勢。

圖為2021年2月健保署長李伯璋(左)接下醫療工會針對健保費率、部分負擔雙漲的陳情。 圖/聯合報系資料照
圖為2021年2月健保署長李伯璋(左)接下醫療工會針對健保費率、部分負擔雙漲的陳情。 圖/聯合報系資料照

改善勞動條件,醫療工作者還得靠自己

回到一開始的題目,健保更有錢,醫療人員就會開心了嗎?如果開心是指得到應有的尊重跟合理的工時薪資,大家恐怕要失望了,因為在醫療商品化的現代,不管健保制度怎麼改、醫院是否賺更多,經營者對於作為生財工具的勞工,盡可能壓低其薪資、增加工作量,才是讓利益最大化的理性選擇。

某個程度上,醫療人員和健保政策的關係其實是間接的。在健保政策原理中,保險人(健保署)、服務提供者(健保特約機構)、被保險人(民眾和病人)三方關係之間,並無任何醫療人員的位置;健保各種費用控管手段,以及費用申報和支付,都是健保署和特約機構之間的事。

換言之,健保核刪申報,是刪醫院;健保加碼支付,也是加給醫院,至於醫院被砍錢後會不會懲罰醫療人員、得到一筆加碼後會不會讓員工雨露均霑,都是各醫院內部的決定(包括雇用關係、雇用條件的約定),健保署無法直接左右。

2021年初健保費率調漲,臺北市醫師職業工會與眾多醫療工會召開記者會,指出漲健保是「看得到吃不到」,醫護血汗事實從未改善,因為無論是護理費還是檢查費,發下來都是進到醫院的收支大水庫,要不要拿出來讓員工提升薪資、用來增聘人力改善過勞,本來就是由醫院經營者決定。也因此我們認為,在對於健保政策表達意見、爭取保費合理調升的同時,勞工斷然不可繞過決定自己待遇的雇主。

在間接意義而言,健保仍是對醫療人員有影響,長期抑制費用,讓醫院不得不迫使一線臨床人員效率提升至緊繃近於極限,勞動條件與福利待遇之提升空間自然也相當壓縮。長遠而言,受雇醫療人員應支持健保費調漲,以及更巨觀的、能夠把餅做大且能促成更公平分配的財務結構改革。

血汗醫療環境不只是「不爽不要做」,而是亟待解決的社會問題。除了要求政府機關介入,醫療人員也該認知到福利待遇不會從天而降,必須主動爭取自身權益、積極參與工會組織,勞工團結起來才有機會受官資正視,防止權益受損,甚至進一步追求更理想的工作待遇。

圖/聯合報系資料照
圖/聯合報系資料照

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