人類學家在精神病院：病友及照護人員共同運作危機四伏的日常

鳴人選書 04 Jan, 2023

在這個章節裡，我用「臨床脆弱性」（clinical vulnerability）一詞，指稱精神病院裡日常生活的重要特質，它涉及臨床團隊照顧患者時所具備潛在若干程度的脆弱性。

臨床脆弱性的生成原因

造成這種臨床脆弱性來自許多因素：不確定的生活意外（如住民跌倒受傷送醫）、人力的緊繃（如照服員陪同意外受傷住民前往市區醫院急診，或是生病臨時請假而造成人力不足）、精神病院或是療養院的收容屬性（包括固定的內科門診、家屬會客和相關訪客流程）、院區住民的生活管理（如每日下午的點心時間、團體沐浴、每週一次的福利社採購等）、逐漸功能退化的年邁住民（如額外的日常照護，包括將住民從床上抬到輪椅或是更換尿布、使用鼻胃管協助吞嚥困難的住民灌食）等。

這使得療養院或是慢性院區往往因為一個不起眼的差錯，而可能引起巨大的院區波瀾：年邁的退化住民跌倒、焦急躁動的住民抓狂發病、日常私下交易、偷竊引起住民之間的暴力行為、藏藥導致情緒不穩攻擊工作人員。再者，因為吞嚥問題或是其他牙齒或內科因素，經由營養師調配餐食內容和形態，因而導致限制餐食內容的住民，用餐時搶食其他住民的食物，但又因為要趕緊進食免得被搶回去而發生梗塞，甚至是每年過年安排返鄉列車，家屬因諸多考量拒絕院區住民返家等因素導致住民情緒崩潰。

在這些「層出不窮的日常案例」裡，例如每年端午節，某位住民因糖尿病因素只能獲得一粒肉粽（相對於其他住民都能分配到兩顆肉粽），每年端午節都要生氣一次。

於是每年端午節，護理師會對這位稍胖的吵鬧住民說：「你再吵，明年就沒有粽子吃！」這位住民聽到後當真崩潰吵著要出院回家，對著心理師說：「心理師，你去幫我叫社工師來，跟他說我要找兒子！要我兒子帶我回家！」心理師因此需要使力安撫：「你兒子在開計程車工作很忙對不對？（對！）而且你現在常常身體不舒服需要看醫生。你兒子若是帶你回家就沒有辦法經常帶你去看醫生吧。（嗯。）這邊很好啊，你看班長（照服員）和司機大哥都會陪你去（市區）看醫生，再帶你回來。這樣不是很好嗎？（喔，對喔！）等社工師進來，你要記得跟他講你想找兒子。（好啦。）」

那個當下住民情緒緩和了下來。這回合結束。

這種應戰模式經常需要臨床團隊分散式地發揮各自專業敏感度，使得可能爆發的病房危機得以適時解決。在我經手過的病院意外中，並不見得都來自院區的管理，有些部分來自病人自身：暴力來自於住民（有時在妄想層次）彼此新仇舊恨互看不爽；意外是因為某位住民每天故意把廁所水龍頭全部打開讓水一直流出（這是受到疾病影響的病徵表現）導致住民跌倒；行為失控是因為夏天流行性感冒而導致封棟，引起住民溽暑難熬，刻意為之藉此可以轉診到有冷氣設施的急性病房。

因此，臨床照顧團隊既要發揮專業的共同合作，又必須分散各處隨時相互支援因彼此專業所造成另一側可能衍生的負面發展：營養師設計該住民至多只能吃一顆肉粽，而需要依賴護理師阻止搶食的可能性；護理師揚言「你再吵，明年就沒有粽子吃！」，卻造成心理師必須使力安緩住民的情緒；心理師的安撫方式則是造成社工師的工作負擔；而社工師協助聯絡家人卻很可能造成住民家屬不信任院區的管理能力。

這種應戰模式經常需要臨床團隊分散式地發揮各自專業敏感度，使得可能爆發的病房危機得以適時解決。示意圖，與本文無關。圖／彰化醫院提供

彼此互動產生的潛在危機

總體來說，院區的生活作息是交由住民個人的院區行為表現、各自行為與認知能力、病情的照顧、身體因年齡而逐漸退化等交錯互動的基礎建設（infrastructure），共同作為慢性精神病院賴以日復一日正常作息的運作條件。這意味著院區作息中每一次住民彼此之間的互動，取決於每一位住民當時的病理和心理狀況，並且每一次病房的衝突都會若干程度阻礙病院整體生活發展的運作能力。

過往在社會科學領域中，所謂的「交互主體性」表達研究者與受研究者主客體相互影響後，對彼此專業學科訓練與研究主題人物的知識價值的正面肯定。但在院區裡，交互主體性諷刺地指涉住民們的精神疾患病徵與功能，彼此互動後的潛在危機，這種危機甚至造成臨床照護人員之間的無名緊張感。

例如某日，一名慢性病房六十多歲女性患者，發現自己晾在院區晒衣繩上的衣服被人丟在共用廁所的馬桶裡。她馬上向班長（照服員）報告此事，同時向心理師表明她懷疑是病房裡另一名相處不合的住民小嫻做的。當她走向班長說明時，被懷疑的小嫻馬上主動向班長承認，確實是她把這位住民的衣服丟到馬桶裡。這是因為小嫻習慣將髒衣服先泡在臉盆裡，放在晒衣處的椅子下方。

這天小嫻發現自己這堆髒衣服被拿出來丟在地上，而臉盆不翼而飛。她看見椅子正上方的晒衣繩有這位住民晾在繩子上頭的衣服，因此小嫻懷疑是這位住民把她的衣服刻意丟在地上，拿走她的臉盆。於是小嫻便將這位住民的衣服拿下來丟到馬桶裡，並把衣架丟到垃圾桶。

照服員請兩人對質。無辜的年邁住民表示，小嫻的臉盆失蹤有可能是四十多歲的某位住民取走的。這是因為該住民習慣性地會拿裝水的容器（例如臉盆）把水從頭部潑向自己身上：這位住民經常拿著大塑膠杯去飲水機盛水往自己頭部淋下去，這無異增加了照服員的工作量（為她替換身上濕衣服）。

這位住民遭到責備，同時飲水機附近的水灘需要數名病友共同擦拭。因此，這位住民此一怪異行為在這間病房裡眾所皆知。但小嫻不相信是該住民所為，宣稱除非看監視器，不然她仍舊懷疑先前自己的臉盆失蹤、衣服被丟在地上，是眼前這位住民所為。然而，這位六十多歲住民的精神症狀及退化嚴重，溝通能力有限。因而，照服員無法做出判斷。這件事沒有人受到處罰。

小嫻的臉盆失蹤涉及了病房患者之間相處、空間與個人物品的處置、糾紛時臨床照護人員的介入、患者的妄想徵候、邏輯推理、「不適當行為」，以及病房管理等。

這位六十多歲住民比小嫻早兩年進來這間慢性病房。當小嫻從另一院區轉來此一慢性病房時，這位住民發現這位新病友的名字「小嫻」，顯然暗示著「嫌棄」、「嫌惡」，因此斷定「這個人肯定品行不佳，所以才會讓人嫌棄」。所以，當小嫻轉進這間病房時，這位年邁住民立刻趨前嗆聲：「你最好給我安分一點。」這件事讓小嫻氣憤地向心理師抱怨：「我才剛剛進來病房，什麼事都沒做，她就跟我說『最好安分一點』，心理師你知道為什麼嗎？我不懂！」小嫻和這位住民兩人從此結下樑子。

按照這位住民的說法，病房裡有若干病友會嫉妒她的優秀能力，因此這種令人嫌棄的病友會「影響我的表現」。因而，就臨床的角度看來，這位住民始終對於其他功能較好，得以協助病房工作的住民懷有敵意。並且，這位住民認為自己是具備優秀能力的正常人，卻在精神病院裡與一群不正常的住民共同生活，這件事本身實在太不正常了，因此她總結自己成了一位「不正常的正常人」——這種帶有論證思維的表現實在讓我們無法輕視他們的認知能力。

照服員與護理師微妙的緊張關係

此外，在病房管理上，調閱監視器因為涉及個人隱私，有一定程序的管理規則，意味著這帶有若干程度的困難。通常來說。住民在院區失蹤，在必要集合時刻（如團體沐浴、用餐發藥）卻找不到某位住民，或是住民跌倒甚至過世這類嚴重情事，迫切需要查看出入院大門紀錄或是釐清咎責時，才會調閱監視系統。且照服員與護理師之間存在著某種微妙的緊張關係，申請調閱監視資料意味著某種層次上試圖釐清是哪一個管理專業的失職。此一衝突事件裡「沒有人受到處罰」，反倒迴向暗示了護理站和照服員雙方都不願因此受到處罰。

但這並非表示二者都抱持卸責推諉的心態，而是突顯了雙方之間的緊張關係。又例如某日，團隊會議中某單位肯認病房中照服員的辛勞，希望院區推舉「優良照服員」加以表揚，但此一原先好意的設想結果引起照服員集體反彈，認為「這是在分化我們」。這是因為一方面一旦推舉最優秀的照服員成為模範，意味著其他照服員無法做到該優秀程度，坐實了證明其他照服員皆不是優良的照服員，另一方面這也會導致被推舉的照服員熱心主動投入照顧，到頭來將會成為同儕公敵。

如此一來，這種「共謀」心態導致一項極為可能的後果：工作人員彼此之間都不要做太多太好。這不是說第一線的臨床照顧人員採取消極態度，而是面對意外事件隨時發生，因而可能隨時面臨懲處或訴訟的處境下，導致了彼此專業之間的內部張力，同時提升了各自對於可能造成負面後果的敏感度。

※ 本文摘自《在奇幻地：精神病院裡的臨床民族誌》，標題為鳴人堂編輯所加，左岸文化授權刊登。