減少AZ疫苗施打後風險，簡單動作有幫助——來自醫師的觀點

全台施打AZ疫苗後死亡人數已達240人，罕見血栓人數5人。即使醫學已實證罕見血栓是AZ疫苗的副作用，但有部分血栓患者卻無法完全符合罕見血栓定義，另其餘死亡案件雖有時序上的關係，除了少數意外可明確排除外很難判定真正原因，不少跟患者原有心血管疾病有關，總讓人嗅到一絲不正常的氣息。

預印論文發現：AZ疫苗注射靜脈更易引發血栓

6月29日在BioRxiv有一篇預印論文，探討了AZ疫苗在施打時若意外直接注入血管，會導致腺病毒和血小板直接產生免疫反應，誘發全身性的血栓。這種血栓的機轉不同於特殊免疫抗體造成的罕見血栓，更為常見且不易偵測，論文對此提出了解決建議。

論文作者收治了一位健康27歲男性施打AZ疫苗後嚴重頭痛，抽血確認血小板減少與D-dimer升高（血栓形成的指標），腦部CT確診靜脈竇產生血栓，診斷高度疑似血栓併血小板低下症候群（TTS），但是在關鍵的確診條件：血液中含抗PF4抗體卻是陰性，而不完全符合TTS定義。作者開始思考，是不是仍有其他機轉可以造成血栓？

疫苗注射通常是用肌肉注射 （im） ，並希望引流至淋巴結定殖後，產生棘蛋白讓免疫系統認識、訓練細胞免疫與產生抗體。作者發現腺病毒疫苗與血小板結合，因此開始懷疑若注射時意外將疫苗打入血管內，會發生什麼事情？為了確認是AZ疫苗的腺病毒問題，作者做了四個對照組。

如圖表所示：橫軸是時間，縱軸是血小板計數，五組資料最下面的深綠色線是將AZ疫苗注射到靜脈中，可以看到48小時後血小板數量下降了，代表血小板被消耗使用；其餘無明顯影響組別陸續是AZ疫苗肌肉注射、熱處理滅活的AZ疫苗、輝瑞BNT疫苗、磷酸緩衝生理食鹽水PBS。

我們知道位於身體左側的脾臟是身體重要的免疫器官，會過濾全身血流抓住病原體並清除。作者將血小板用GPIb抗體以螢光標記後，發現正常肌肉注射後的血小板主要在紅髓；但是靜脈注射的AZ疫苗會跟血小板結合，產生免疫複合體後出現在脾臟邊緣並呈現破碎，為得是訓練免疫反應對抗外來抗原。

作者認為這些免疫反應產生的抗血小板抗體，在後續的體循環中活化了更多血小板的凝集和破壞，且更可能形成血栓。不同於PF4（血小板第四因子）介導的罕見血栓是極罕見特異的免疫反應；靜脈注射導致的血栓更易見且風險跟女性、吸菸、賀爾蒙避孕藥的使用更有相關性——而在注射疫苗時，避免將疫苗注入血管中，便能簡單預防這個狀況。

打完疫苗不能揉？錯訊息的更正

上個月網路上流傳一篇懶人包，說明施打疫苗後「不能揉」，不然會讓AZ疫苗腺病毒或mRNA疫苗的脂質顆粒破裂，導致DNA或RNA漏出後接觸到血液造成血栓。筆者看到群組內的這則錯誤訊息後，馬上反映給慈濟醫院的感染科主任，主任也非常熱心立刻協助更正，但網路上也出現了各種謬誤的醫師意見報導，筆者也希望就此提出我認為較正確的學理。

部分藥物結構是有可能在施打過程中被破壞的，但主要是在使用針具抽取藥物時的負壓和流速過強時、通過狹小金屬針管時有機會造成微型結構的破壞，影響原本我們設計的藥物動力學。但藥劑或疫苗施打到肌肉後，疫苗的腺病毒和奈米顆粒是可以流竄的，並不會因為揉按或拍打就破裂。

施打藥劑或疫苗分為幾種途徑：靜脈內、肌肉內、皮下、皮內。若藥物刺激性不高，又希望能盡快發揮效果時，必須使用靜脈注射，就如貨物送上高速公路後馬上可以輸往全身。有些藥物有些許刺激性或質地不適合打入血管，或在緊急狀態下不一定有辦法血管給藥，這時施打在肌肉一樣有很好的效果，因為肌肉血流豐富，很快就能經由淋巴或靜脈系統進入全身血循。

有些藥物希望拉長吸收時間維持平穩藥效——如胰島素——就會選擇皮下注射。肌肉注射後，若我們希望藥物吸收加快，就會揉按接種部位，但前提是，注射時必須使用「Z字注射法」避免按揉時藥劑循針管通道跑回皮下反而吸收變慢，而除非針管有穿刺血管，否則藥劑不會因為揉壓直接進入血管。

新研究的反思：注射後反抽能否避免更多傷害？

這次我們的疫苗普遍建議由手臂上端的三角肌來注射，標準定位為尖峰下三橫指正中而不可偏後誤傷神經。一般常見的問題，大多是探討若針頭長度不足、或位置偏差太多，可能沒有準確注入肌肉中，影響吸收進入淋巴循環的速度，導致疫苗效用減低。

另外，因為三角肌施打時針頭剛好刺入血管的機率不高，有些單位並未要求反抽針筒確認 （反抽時若有血液，代表針尖在血管中，疫苗必須拋棄重打）。但若以此論文作者建議，AZ疫苗施打時，有沒有反抽就變得非常重要，雖論文機轉尚未經過同行審核，但簡單反抽小動作並不難做到，可以作為民眾施打AZ疫苗時的一個標準建議。

疫苗後相關併發症至今難有明確實證，若全用慢性病或背景值來解釋所有疫苗後死亡案件，這樣「觀感正確」的說詞並不科學，因為要比的背景值不應是年齡層全體死亡數，而是類似原因的心血管猝死數之背景值才是。且就算數值相當，也不應直接否認醫學上的其他可能。

此篇論文提供我們一個思路，在注射疫苗時記得反抽，也許可以避免不少對凝血與血管梗塞相關的傷害，一個簡單的動作，保護更多的長輩，讓他們更願意放心施打AZ疫苗。