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馮一凡/為何政府應該公費補助PrEP?

暴露前預防性投藥(Pre-Exposure Prophylaxis,以下簡稱PrEP)是這幾年新興的愛滋防治策略,暴露於愛滋感染風險的人可經由事前服用藥物,保護自己不受愛滋病毒感染。依據醫學研究,經由事前投藥,未經防護下發生危險性行為或是血液接觸,其預防率接近100%。

2016年起,衛生福利部疾病管制署試行公費補助的「暴露愛滋病毒『前』預防性投藥暨PrEP前驅計畫」,補助部分藥費,鼓勵民眾接觸PrEP。然而,PrEP受到保守反同團體的猛烈攻擊,他們認為PrEP是道德淪喪的「約炮丸」,並反對公費補助,這些團體的施壓,讓PrEP公費補助試行計畫的參與人數下降,相關宣傳與公眾教育也受到妨礙。

本文要討論的是「為什麼政府應該公費補助PrEP?」並嘗試從政府角度思考PrEP政策推動的必要性。

哲學基礎:效益主義觀點

如同蔣維倫〈愛滋補助是用來拖垮健保的嗎?從效益主義觀看〉一文所說,針對愛滋防治工作,政府相關施政往往採取效益主義的觀點:防治政策旨在藉由降低傳染風險,來提昇整體社會的效益。在這種情況下,若政府不作為或妨礙這些政策,反而讓愛滋疫情無法控制,就是錯誤的決策或是怠惰。

目前台灣政府委託愛滋病學會制定的〈臺灣暴露前口服預防性投藥使用指引〉僅建議採用每日服用的策略,若不含事前檢驗費用,每月藥費大約12,000元。對目前平均薪資約40,000元的民眾來說,負擔確實十分沈重,也因此疾病管制署嘗試以公費補助的方式推動PrEP。

防治手段:保險套有其限制

有人會說,這些人的風險是自己造成的,是這些人不懂得保護自己,應該歸咎為個人的責任。不過,如同黃頌竹在〈要人保護自己就是譴責受害者嗎?〉裡提到,個人的責任確實是個人的責任,然而,誰有資格去要求別人承擔對他自己的責任,則是另一回事。

每個人都有身體自主權,台灣作為民主及人權國家,幾乎不可能監控人民的性行為。除了確診愛滋感染者有義務告知他人感染狀況並注意安全性行為,其他人是否使用保險套,其實都是雙方彼此合意且基於自主權利的選擇。

我們或許可以加強宣導,教育社會大眾使用保險套,但也就僅止於此,我們沒有權力進一步要求他人一定要使用保險套,而且也不應該這樣做,因為這種規定可能會限制民眾對自己身體支配的自由、過度干涉人民的私生活。

當然,對於有愛滋感染風險的人來說,使用保險套是最便宜的防護措施,其平均單價也不超過70元。然而對於他們來說,想使用保險套的意願卻可能會遭遇各種阻礙及考量。例如部分女性受限於風俗與宗教因素,無法主張用保險套保護自己;某些男同志或女性可能因為受到肢體暴力或情緒勒索,無法要求伴侶使用保險套;愛滋感染者的妻子,如有生育的規劃,可能無法負擔人工生殖的費用,在無防護的狀況下接受對方精液,就可能會有感染風險。

保險套的使用與推廣並不能完全防堵愛滋病毒的傳播,若政府知道這件事,卻無進一步作為,就是讓民眾面對困境與理性的侷限,投入賭博遊戲。如果政府的目標是減緩或終結愛滋疫情,那麼在行為介入上,我們就不能只訴諸個人責任,要求民眾獨自承擔防疫的重擔。

PrEP讓防治完善

若只能依據每個人的理性與能力去保護自己,放任他們暴露在風險當中,可能會導致防疫任務失敗。以PrEP來說,過高的藥費並不是一般人能負擔得起,這可能讓他們無法接觸或正確使用PrEP。我們一味地責怪這些人不自愛,批評他們讓自己暴露於風險,其實對於愛滋防治工作沒什麼實質幫助。

這時候或許可以考慮補助民眾使用PrEP,藉此降低愛滋暴露的風險。民眾的健康受到保障,政府也達到愛滋防治的目的。如果政府明知道補助費用可以讓有風險的民眾更有意願使用PrEP免於感染,那麼政府在道德上就有行動的必要;若未採取行動,那麼愛滋防治工作很大機率會導致失敗,有更多人受到感染,這是政府不樂見的結果。

有些反對者會說,補助PrEP藥費會產生「風險補償行為」:有PrEP用,民眾可能乾脆就不用保險套了。不過在前述〈臺灣暴露前口服預防性投藥使用指引〉當中,藉公衛醫學研究進行文獻回顧,無論男男間性行為、跨性別、注射藥癮者、高風險異性戀伴侶間等各種不同族群中,都沒有明顯發生這類風險補償行為的現象。

因此,我們可以合理期待PrEP會提供一種集體預防的效果:若暴露風險的人群除了使用保險套,也能使用最新的PrEP防治策略,政府就可更有效填補防疫缺口。就如同施打疫苗,若有人未施打疫苗,而受到疾病攻擊,就可能變成傳染病的散佈者;當多數人都受到防護,傳染疾病就沒有出路。在這裡,PrEP就是保險套之外的另一防護選擇。

PrEP補助很貴,但不補助可能更貴

有一些人認為PrEP補助太花錢,作為愛滋防疫的選項並不划算。PrEP確實貴,但哪個方案貴永遠都要看機會成本,與PrEP相比,我們必須想:如果未來有人因為防疫不週全而感染愛滋,會花掉政府多少錢?

在此要比較的是:

  • PrEP的補助費用。
  • 因為沒補助PrEP而增加的感染者,在確診後未來數十年治療愛滋的補助費用。

目前基於「以治療作為預防」(Treatment as Prevention, TasP)的國際愛滋防治政策,讓愛滋感染者接受治療,可降低他們體內的愛滋病毒傳染力,甚至可達到趨近於零。在台灣,針對已確診的感染者,健保的藥費支出已無法避免;但針對未感染的民眾,投資PrEP的CP值比較高,若等到這些民眾確診感染才提供雞尾酒療法治療,雖然可避免再傳染他人,但事後的治療費用反而更可觀。

如果一個人因無法使用PrEP而最終感染愛滋病毒,治療費用每月約為15,500元,因醫療技術限制,政府必須負擔治療費用直到感染者死亡。

舉例來說,若一位民眾30歲時確診感染愛滋病毒,依據2015年台灣民眾平均餘命為80歲,政府終其一生需替該民眾支出約930萬元的費用。若不補助治療費用,感染者具有傳染能力,首當其衝暴露在風險當中的,就是提供協助的醫護人員與感染者的親密伴侶。相較之下PrEP只需要在有風險的狀況下使用,每個人使用的時間長短都不一定,可能只有幾個月或幾年,相較之下支出顯得非常微小。

上述考量,讓PrEP成為可回收的提早投資:補助PrEP降低感染人數,避免未來醫療支出無限增加。未來台灣若加碼推出暴露前事件驅動式的投藥策略(Event-Driven PrEP,台灣目前沒有採納,正在研議中),也就是不需每日服用藥物,而是依據需求如避孕丸般,於風險行為前後服用,同樣可有效控制愛滋病毒傳播,預期可大幅減少藥費的負擔。

結論

今年7月在巴黎的國際愛滋科學會議上,科學家們指出,英國倫敦於2015至2016年間、澳洲於2016年皆經由推動PrEP降低40%以上的新感染者。其中英國倫敦經由民眾於網路推廣頗有成效,亦促成有英國健保之稱的國民保健署NHS考慮以公費供應PrEP,目前蘇格蘭地區開始提供藥物補助。

當各國政府陸續推動PrEP政策的同時,台灣政府確實該思考在能力所及與經費可負擔的範圍內,考慮是否應該讓公費補助PrEP作為愛滋防治的重要策略,並進行大眾教育與推廣。


  • 馮一凡,淡江拉丁美洲研究所碩士,現職NGO工作者。
  • 感謝沃草烙哲學寫作社群,賴天恆及朱家安提供的諮詢建議。
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