劉仲書／行政能量嚴重不足的台鐵，如何扛起安全改革的使命？

獨立評論在天下 09 Apr, 2021

台鐵太魯閣號於花蓮大清水隧道口撞上工程車，造成嚴重傷亡。目前的初步判斷是外包廠商工程車停放不當，疑似沒拉手剎車，或者停放位置與方式不對，造成滑落。大眾於資訊未明的第一時間，將全部責任壓到工程車駕駛身上、斥其無良，實屬人之常情。但冷靜下來，我認為事情沒有這麼簡單。

2018年普悠瑪事件後，我在台鐵宜蘭區負責災防業務。災防主要針對天災，但一些重大鐵路事故或危安事件演練、防疫工作與國防動員，也是在我這裡經手。這些業務涉及到部分安全管理，但並不全面。

在這個位置兩年多，坦白說，我仍認為自己的業務知能嚴重不足，而且幾乎只能應付行事。不過，我在這裡必須指出的事實是：行政業務從上到下，就是忙到只能應付行事。

只求有、難求精的業務量

好的行政人員，必須有能力掌握相關業務全貌，並檢討、改善所推動的工作。但在我的業務中，當「無法瞭解」實際的工程內容、行車運轉相關訓練、防災預防與整備工作，我就幾乎無法判斷，是不是有什麼資源值得共享、如何辨認現場需求與遭遇的困難、哪些事情更重要以作取捨或精進、哪些業務沒用而應該刪除。雖然我比上級更貼近現場，但現實上，我只能照上級指示推動業務，有時候更成為下上之間反饋的隔閡。

為什麼會「無法瞭解」？最大的原因是行政業務太冗雜，上級要求日趨繁多、只增不減，行政人力卻難以增加，當然沒時間與心神去深究跨單位相關業務與現場執行狀況來掌握全局。

隨著事故與事件發生、法令修改、長官異動推行的個人政策，以及上級考核吹毛求疵的建議事項，這些都分散了專注做事、深入執行、辨識急緩、自發檢討的空間。這些需要創意、邏輯、觀察、思考、溝通的工作，被完全不用動腦的推動時程、項目檢核表、公文簽辦等徹底排除。

雖然我比上級更貼近現場，但現實上，我只能照上級指示推動業務，有時候更成為下上之間反饋的隔閡。示意圖。圖／聯合報系資料照

應付行事的「來文照辦」，正是安全管理的縮影

這樣的文化，散溢在台鐵整個行政體系裡。有沒有人能真正把業務做好、做到原始精神裡去？我很懷疑。事實上，要求現場執行的冗雜工作，大多只是舊版照抄或造假，大家心照不宣，根本很少有人認真當一回事。

事情只增不減，不但拖垮行政人員精進業務的可能，也讓第一線工作者窒礙難行。行政沒有心思商討，現場只能「來文照辦」——你要什麼，我就拿什麼給你。

當你把我這種經驗，放進台鐵安全管理去看，你就知道情況有多恐怖。即使是現在三階段中推到第二階段的安全管理系統SMS，也大量摻雜這些內容。

問題不僅關乎直接處理風險的安全業務，也包含背後支持安全環境的「設備採購」與「維護作業」。在往年檢討普悠瑪事件的討論中，車輛設備採購與維護的粗糙，像是列車採購規格訂定不夠嚴謹、普悠瑪主風泵異常的處理指導只作復位卻不清理來根絕問題等，正是應付行事的結果。而它就來自於行政與管理階層其實「沒有能量把事情做好」。

事情只增不減，不但拖垮行政人員精進業務的可能，也讓第一線工作者窒礙難行。示意圖。圖／聯合報系資料照

風險辨識與決策該有基層核心

台鐵這樣的機關科層體制中，所有業務都是由上而下發號施令，關乎人力或安全問題的也是如此。但面對風險的經驗，現場人員一定比上級掌握更多，更不用說，用身體承擔風險直接後果的人，就是第一線人員。

若台鐵真如其所宣稱的「第一重視安全」，那麼，決定如何面對與管理安全風險，就不該是「由上而下」去做事故檢討、指示現場落實更多安全守則，或對員工做一次又一次的標準作業流程訓練。

員工安全要被確保，靠的並非遵守規範，而必然是來自於充足的風險觀念與安全知能，學習、觀察、討論、獲得支援協助，並且能將經驗方法分享與反饋，垂直橫向皆暢通；如此由下而上根植，也才能透過這些知能維護旅客安全。

台鐵應該翻轉安全管理制度，讓基層普遍且確實參與（而不是由小主管或工會代言）、建立平等文化，甚至應由基層直接決策，並使安全改善列為經費利用的第一要務。我認為這才是安全管理的真正落實。

員工安全要被確保，靠的並非遵守規範，而必然是來自於充足的風險觀念與安全知能，學習、觀察、討論、獲得支援協助。圖／歐新社

好好扛起安全改革的使命

這次太魯閣號事件，說來遺憾，肇事廠商施作的明隧道工程，正是為了防止落石而危害軌道行車安全。若確實起因於外包廠商疏失，我認為台鐵仍有第一責任檢討改進。

現階段台鐵對工程安全管理的能量，大概僅止於「合約規範要求」與「違約賠償壓力」，行政單位能落實「危害告知」（告知廠商在該鐵路環境可能面臨的風險）、做好合約書面審查與工程進度監督，已經十分不容易，安全管理的執行細節基本也只能跟著外包出去。

面對事故頻繁，台鐵應該精進的，是大幅刪減冗雜業務、擴充行政能量，讓行政人員有能力建立專業知能，以專注在各類安全業務上、掌握全局，換句話說就是「減法行政」。除此之外，讓員工有能力因應自身風險，應建立以基層為核心的安全管理文化，過去由上而下的管理思維必須翻轉。我認為惟有如此，安全改革的使命才能開始實現，台鐵才有機會從壓到喘不過氣的連環事故檢討中，蛻變重生。

（※ 作者：劉仲書，台鐵營運人員。本文授權轉載自「獨立評論@天下」。）