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「安全」不是靠運氣:太魯閣號事故後,如何反省台灣的安全文化?

台鐵太魯閣號4月2日在花蓮清水隧道疑遭工程車砸中出軌,造成50人罹難。 圖/路透社
台鐵太魯閣號4月2日在花蓮清水隧道疑遭工程車砸中出軌,造成50人罹難。 圖/路透社

台鐵太魯閣號的事故應該歸咎於誰?或是否真的能夠事先預防?沒有簡單的答案。

因為這次的事故並非列車本身機械故障、也非司機員或台鐵調度人員的疏失,甚至不是因為軌道或號誌、通訊系統故障造成,而是一個外部的事件導致——一起工程車滑動的「小事件」。相較於龐大能量的地震或颱風、豪雨,這是很典型人為災害的「不對稱」特性,亦即小小的疏失,極微弱能量造成的系統擾動,卻導致重大的損失。

這種意外,沒有任何可以立刻改善其發生機會的特效藥。只能一步一腳印,慢慢建立安全文化以及完善的風險管理制度。

「不對稱」的災害,如何預防?

如果客觀來說,這次的事件就像是有人駕車,在列車已經接近平交道時突然暴衝平交道,無論是駕駛或任何偵測、預警甚至於自動減速停車系統都無法迴避,因為可預警和反應的時間都過於短暫。

但是這次意外的不同之處,在於其防範作為的責任並不直接,且不是在於台鐵與列車運行和軌道、通信號誌系統以及列車保養維修的責任。這次事故的肇因,是負責台鐵沿線工程的廠商車輛滑下邊坡進入軌道範內,因而撞擊列車造成事故。

目前尚不清楚整個事件發生的時間經過,也還沒有完整的調查釐清各種事實,所以尚無法討論是否有任何人為的疏失,以及這些人為疏失存在的系統性原因。甚至於工程車滑落發生的確切時間,以及在工程車滑落後,任何人是否有時間可以透過台鐵的通聯機制及時通知列車司機減速停車,都還無法釐清。

但是,無論如何,不管這輛工程車是怎麼滑下去的,這件事情本身其實是可以預防的。

車輛無論是停在平地或邊坡上,都應該有一定的安全確保程序。即使是一般的小客車駕駛,也知道在車輛停妥後必須打到P檔,且一定要拉上手煞車。停在邊坡上,除了打P檔和拉手煞車之外,還必須把前輪轉向,且以石塊充當輪擋。而如果是包括工程車輛在內的特種車輛,即使是停在平地也必須放置輪擋。

只要是注重安全的公司或單位包括:中油的油罐車、運送化學液體或氣體的大型槽車、消防車、軍車等,都有這樣的程序,且落實的機會較高。至於一般的貨櫃車、砂石車、遊覽車等業者,是否也都有這樣的規定,且是否大部分的駕駛都會遵守,不得而知。

這次的事故並非列車本身機械故障、也非司機員或台鐵調度人員的疏失,甚至不是因為軌道或號誌、通訊系統故障造成,而是一個外部的事件導致——一起工程車滑動的「小事件」。 圖/聯合報系資料照
這次的事故並非列車本身機械故障、也非司機員或台鐵調度人員的疏失,甚至不是因為軌道或號誌、通訊系統故障造成,而是一個外部的事件導致——一起工程車滑動的「小事件」。 圖/聯合報系資料照

認知到卻不一定做得到?「安全文化」是關鍵

以這次事故的狀況來說,目前涉肇事的工程負責人雖表示當時有拉手煞車、放石頭擋住車輛,一切肇因仍待運安會調查,本文先就已知的資訊討論。

當工程車停在列車軌道上方,且車輛位於傾斜的地面,如果要降低工程車移動的可能,則無論這個工地是否有圍欄,都不會在向軌道傾斜的地面上,將車輛垂直於軌道方向停放;也應該要避免停在直接緊鄰軌道側且沒有圍籬的邊坡邊緣,而且必然會確認拉上手煞車,並使用木塊、硬橡膠塊等制式的輪擋而非石塊。

看起來簡單的概念和動作,卻不一定被認知到,而即使認知到也不一定做到。

舉手之勞,卻不一定能做到的關鍵,在於「安全文化」。以這次的事件來說,車輛滑動的基本因子,一般的駕駛都必然知道,所以不是對於風險因子認知的問題。

關鍵在於為何仍然選擇這樣的位置和方向停放?以及停放後是否確實做到打P檔、拉手煞車、放好輪擋?甚至如果當時在工地還有其他人,是否提醒這位駕駛應該換個位置停車,或問他是否做好安全確認?如果駕駛的雇主有明確的作業程序和自主檢查的要求,當然可以降低車輛意外的發生機率。

此外,如果駕駛本身和他的同儕有足夠的安全意識,當然就更不會讓這樣的疏忽發生。這個部分可以用安全文化沒有養成來解釋,可能工程單位並無嚴謹的作業程序,但也可能是即使有作業程序,卻因人員缺乏安全意識而不遵守,導致意外隨時等著發生。

至於,車輛何時滑落?滑落後有沒有人發現和立刻進行處置?則又是另外一個可探討的面向;畢竟也有可能即使發現後立刻通報,也無法及時通知駕駛避免這場意外發生。

目前涉肇事的工程負責人雖表示當時有拉手煞車、放石頭擋住車輛,一切肇因仍待運安會調查。 圖/聯合報系資料照
目前涉肇事的工程負責人雖表示當時有拉手煞車、放石頭擋住車輛,一切肇因仍待運安會調查。 圖/聯合報系資料照

什麼是「安全」?安全不是靠運氣

不幸的是,這輛車滑動本身的意外又造成列車事故,因此在安全文化的問題中,還有一個面向是「狀況意識」(Situational awareness)也可能沒有養成或有所不足。亦即,人員必須能夠透過平日養成的覺察力,隨時辨識周遭的風險因子和潛在的危害,進行風險評估,並以適當的手段迴避可能發生的風險或危害。

然而,把這整起事故的責任全都歸咎於一個可能是缺乏安全意識、或只是一時疏忽的工程車駕駛身上,絕對是他不可承受之重。因為即使是他對於他的疏忽有直接責任,但是台灣整個社會缺乏對安全文化的重視,才是更深層的文化因素。

什麼是安全?安全就是「不危險」。用專業的文字來說,安全就是「確知沒有任何瀕臨發生的災害或事故,且處於相對極低風險的狀態」。

要達到這個狀態不能靠運氣,而是靠有效的風險管理。然而,風險管理必須要付出足夠的各種資源進行風險因子的辨識、分析,然後進行評估,並且在釐定可接受的風險標準之後,投入資源,針對這些風險因子加以實質有效處理,並且定期監測風險因子狀態的變化,以便持續改善。是否要有系統地進行風險管理,以及風險管理要投入多少資源、做到什麼程度,都是組織的決策,也都來自於最高管理階層的承諾和決心。

安全文化的建立不能取代有效的風險管理作為,而缺乏建立安全文化的努力,風險管理作為也只會淪於表面功夫而無實效。

我們大多數人都認為自己注重安全,或許會選購安全配備和耐撞等級較高的汽車,但是卻會在自己有需要接送家人朋友或購物時在路邊併排停車、貪圖方便違規左轉或迴轉、跨越雙黃線超車、跨越雙白線變換車道等,很「自然地」進行這種「經過自己判斷後認為安全」的「不安全」行為。但是卻往往因為養成了習慣,又因一時大意或疏忽,發生意外造成自己或他人的傷亡,其根本也是因為沒有建立安全文化和狀況意識。

即使是工程單位對人為的疏忽有直接責任,但是台灣整個社會缺乏對安全文化的重視,才是更深層的文化因素。 圖/取自蘇貞昌臉書
即使是工程單位對人為的疏忽有直接責任,但是台灣整個社會缺乏對安全文化的重視,才是更深層的文化因素。 圖/取自蘇貞昌臉書

愈是複雜,愈需要安全管理制度

當人類的社會愈來愈進步,各個不同系統本身愈來愈龐大且複雜,加上系統之間的互制愈來愈難以掌握,人與硬體之間往往又有並非透明而難以掌握的人機界面和控制系統,導致各種人為災害或意外事故必然會愈來愈頻繁,且發生的原因和後果往往超乎人類的想像。就像是這次的太魯閣號出軌意外,便可以說是想定外的事故情境。因此,就台鐵的角度來說,要能夠預想到這樣的情境並加以防範是幾乎不可能的。

但是,從另外一個角度來說,台鐵對於其承包商——無論是貨物運輸或土建工程——也應該有安全管理的制度;即使台鐵並不應該對這些廠商的安全管理負責,但是有責任要求廠商遵守台鐵本身的安全作業規定,或查核廠商是否遵守其本身的安全作業規定。

但無論如何,這都不能取代廠商自己的安全管理制度,亦即廠商也不能將其疏失轉嫁給台鐵承擔。愈是複雜的系統運作,其安全性愈是依賴每個人遵循依據風險管理所建立的各種安全機制與程序,才能夠確保各自系統本身的安全,且侷限其危害的規模和隔離危害的擴大與蔓延。唯有如此,才能夠預防這些具有極高不對稱性的人為災害。

從最小的家庭火災、個人的交通意外,到影響巨大的工廠爆炸、重大交通意外、甚至於核電廠事故的預防,根本上都仰賴安全文化的建立與持續成長。但是諷刺的是,有多少人真的重視過呢?

愈是複雜的系統運作,其安全性愈是依賴每個人遵循依據風險管理所建立的各種安全機制與程序,才能夠確保各自系統本身的安全。 圖/法新社
愈是複雜的系統運作,其安全性愈是依賴每個人遵循依據風險管理所建立的各種安全機制與程序,才能夠確保各自系統本身的安全。 圖/法新社

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