巴氏量表困住醫病關係，錯誤制度應懸崖勒馬：從醫療暴力降階做起
5月10日，三軍總醫院神經內科顏尚易醫師於臉書貼出影片，經報導為52歲張姓家屬請求醫師為臥床母親開立巴氏量表而發生口角。聳動的畫面總能引起觀眾的眼球，激起醫護對長期廉價健保血汗剝削下的憤怒出口，論壇上則出現各種「告死這人渣、讓他終生不准用健保」等情緒字眼，甚至興起繼續加重醫療暴力罰則的論點。看似反應熱烈，實則對醫病環境無任何幫助。我想從微觀到綜觀論，重新敘述我看到了什麼。
因為必須敘述細膩的情緒變化，請容許我詳述我自己所看到的細節：影片從家屬張先生揪住顏醫師上臂醫師袍說：「這回你（他）媽的來挑釁我就對了？」開始，態度上要求醫師為之前言行給個說法後。而顏醫師則開始面對群眾與工作團隊喊：「違反醫療法！他對我動手動腳，各位記錄一下。」
張先生鬆開手並保持一個距離思索，彷彿還在感受顏醫師對自己扣上了「違法」罪名該如何反應。這時護理人員正安撫張先生。但顏醫師往旁側準備離開時，又「看了」張先生一眼，直視眼睛的肢體語言立刻勾起張先生怒火，吼道：「憑什麼這樣講（我違法），睨啥潲（gîn sáⁿ-siâu）啦，Ｘ！」往顏醫師身上揮拳揮空。
在談論此事之前，我也必須先嚴厲譴責醫療暴力。從影片中，我們也看到情況從這邊開始失控，遭受攻擊的顏醫師情緒激動，向群眾大喊：「我被打了！我被打了！各位有沒有看到，身為一個醫師，就這樣子照顧病人也要被打，各位來作證。」揮拳後的張先生站在病房門口，由護理人員持續安撫著，已停止行動。
顏醫師原已離開，又回頭持續走向進逼並「看著」張先生，抬手指著張先生的臉喊著：「我今天一定要處裡這件事情，我今天一定要處裡。你剛打我...」，然後在張先生面前原地轉身向工作人員大喊：「調監視器！調監視器！今天...」，原本已稍平息的張先生，受不了近距離挑釁，再次出手，因為距離很近，這次直接直擊顏醫師正臉。顏醫師更激動了，大喊：「我要提告！我要提告！我一定要...」（影片結束）。
何謂「暴力降階技巧」？
面對衝突現場時，直接使用肢體上強力的壓制或制止作為預防暴力行為的措施，往往帶有侵犯和強制性，對當事者可能造成嚴重危害。「暴力降階技巧」（violence de-escalation technology）最早是在精神科住院病房被探討，利用社會心理學原理阻止衝突升級，引導當事人走向更平靜的個人空間。
我們可以使用語言和非語言溝通技術以緩和怒火，使即將發生的暴力行為降至可控制的階段。概念上暴力行為分為以下五階：
- 觸發：衝突誘使患者情緒偏離常軌。
- 升階：衝突加劇，理性控制能力進一步下降。
- 危機：攻擊衝動控制越來越薄弱，肢體語言上展現握拳怒視等一觸即發態勢，然後產生攻擊。
- 恢復：攻擊後釋放部分壓力，可回復常軌理性，但也可受剛分泌的腎上腺素開始產生生理影響而再次爆發。
- 危機後低潮：身體消耗感，理性回復，開始思索代價，產生悔恨、心煩、羞愧等負面情緒，可能自傷。
其中在整個過程裡，第二階段是降階技巧介入化解的重要時機。
降階有各種理論與技巧，我以自身理解敘述部分內涵：
第一步是自我介紹，並請求允許進入對方個人空間，如「你好，我是OOO，我負責這部門，我可以跟您談談嗎？」；向對方預告自己的動作：「謝謝你，我想聽清楚您的訴求，所以我會靠近你並讓顏醫師先離開」、避免未經同意的觸碰；表達尊重並給予尊嚴：「謝謝你的同意，這非常紳士」；理解並表示對方所表達的事項或感受是重要的：「無法及時開立巴氏量表的確影響很大，您辛苦了」；用自信的態度感謝對方的自我控制。
使用主動聆聽技巧，保持友善態度與讓對方心理舒適的個體距離、適當的眼神交流、開放式問句、理解並復誦反饋內容讓對方安心、點頭並輕聲說「是」、「嗯」表達傾聽理解並鼓勵繼續抒發想法，適當時機幫對方敘說的情緒作定錨：「聽起來你很難過」、「這的確會讓人沮喪」、「這些事的確讓人想生氣」，協助對方梳理情緒，減少窘迫感（丟臉），並避開被汙名化的感受（無理取鬧的家屬）。
對話時，多運用有「我」作為主詞的句子：以「我」作為開頭的對話，強調個人獨立性，將「與談者」與「原先衝突情境的這些人事物」在情感上區隔成更明確的「第三者」，而能與對方建立新的個人關係，如：「我想知道今天發生了什麼，但當你手裡拿著刀時，我很難專注於你的話。」「我想協助你，了解你的訴求，能否隨我到會客室，我請您喝杯茶慢慢聽您說。」最後是「有效暫停」：在降溫後提出上述重要邀請前後時使用，每次的留白可使一部分憤怒降低，讓對方逐漸回復理性思緒，重新感受時間空間上的安全感，願意順服配合。
上述的降階技術在進行前，必須先進行場域管理：消除干擾、令人不安的影響或破壞性的人物在場。適當的場域梳理能大幅減少傷害的發生率與程度。很可惜的是，當下顏醫師成為了誘發攻擊的因素，而在場沒有負責人可以跳出來梳理現場，安撫並帶走顏醫師，使後續的衝突升階失控導致顏醫師受傷。
「醫療暴力零容忍」淪為口號，空有罰則的《醫療法》
加重醫療暴力相關法規的刑責，無法有效遏止暴力行為，這次三總影片就是很好的參考，顏醫師對張先生控訴「違反醫療法」後，反而加重衝突，誘使升階，理性判斷與控制能力進一步下降，進入危機階段，難以控制攻擊衝動。並最終由逼近個體距離、直視眼睛等肢體訊號誘發了攻擊行為。
美國加州大學戴維斯分校醫學中心（UC Davis Medical Center）於2022年5月成立衝突升級快速反應小隊（Behavioral Escalation Support Team, BEST），提供全天候24小時的快速到場，一年來完成約一千五百次出勤，減少49%的警察出動、減少百分之百的暴力傷害、99%的住院患者失聯、和88%的不遵醫囑自辦離院（AMA discharges），成效驚人的好，運用的就是暴力衝突降階技巧。
加州於2017年生效《醫療保健工作場所暴力預防法》多項內容，雇主應在僱員帶薪時間內免費提供醫療暴力預防的防護設備、培訓。應制定暴力預防計劃：培訓方式、各自角色、場域風險年度檢討與改善、確保足夠支援人員能及時應對暴力事件、安排足夠醫護工作人員（血汗、護病比）以減少暴力事件誘發。
我們的《醫療法》針對醫療暴力，只有罰則，沒有探討，沒有方針，沒有作為，空有「醫療暴力零容忍」口號，卻無規範院所雇主該負擔培訓與改進環境流程的責任。視醫療暴力為不該發生的異常事件，每每成為無意義的輪迴——即「事發」、「關懷受害醫護」、「譴責」。我強調，應將「醫療衝突與暴力」視作常規中必定會發生之事，但可通過準備來避免或減輕相關事件傷害，才能正視「醫療衝突降階技巧」的需求性與必要性。
我呼籲應將「醫療衝突降階」制度內容入法，有法源才有資源、有罰則才能落實。才能要求所有醫療院所必須採用經驗證的預防技巧，院方（資方）與政府必須提供資源，讓所有一線人員與值班管理者得到足夠的研習與訓練來熟練技巧、正視壓榨醫護人力是產生醫療暴力的重要因素。
巴氏量表的用意及其爭議
臨床上醫師開立的是「病症暨失能診斷證明書」，其中包含巴氏量表，評估的是患者日常生活（daily life）的功能。生活基本活動包含：進食、大小便控制、移動、如廁、穿衣、洗澡，是隨著嬰幼兒發展在生命前幾年依序學會，失能時也會以相反順序進行，因此完成洗澡的複雜行動會是第一個喪失的能力，進展到最後逐漸失去移動能力、大小便失禁、需要人工管灌。但事實上，患者在任何一個面向的失能，不管巴氏量表70分還是30分，都代表失去了獨立性，都需要他人協助，對家屬而言只有放棄工作回家照顧「是」與「否」的兩種選擇。
外籍看護是「中階技術外籍勞工」，當初設立高門檻是依據《就業服務法》第42條規定：「為保障國民工作權，聘僱外國人工作時，不得妨礙本國人之就業機會。」但台灣人口急速老化，照護需求遽增，高等教育與少子化因素之下少有青壯願意投入全日看護；台籍看護每月六至九萬高昂的收費也讓一般家庭望之卻步，若無平價外籍看護引入，勢必有家庭成員需犧牲職涯回家照顧，而其本身往往成為下一個弱勢。
因此，引進外籍看護的高門檻，美其名保障國人就業權利，事實上卻是殘害國人子女犧牲職涯，或在經濟上被剝削。而巴氏量表開立的後門弊端，實際造成「有錢就沒門檻」、沒錢就陷入困境，讓弱勢更弱勢，比悲傷更悲傷的各種長照悲歌。
在社會事件上，我們常會陷入膚淺的檢討加害、被害者的論述，而忘記系統性的錯誤來自執政者的怠惰。
近日台南孕婦左轉車禍造成母重傷女兒身亡，表面上是左轉車搶快撞到行人，實則長期「車本城市」的交通規劃概念，在一次的修改禮讓行人罰則後，就讓民眾誤信「行人地獄」結束，人本城市必須有如行穿線（斑馬線）退縮與庇護島和號誌時相的諸多硬體搭配，錯誤規劃導致行人與車輛行進路線產生交會衝突，才是造成一年交通事故死亡三千人的系統性災難的主因。低劣的交通設計，導致車流動線衝突、會誘發人性兇惡的一面，看似衝突雙方的錯，實則低劣的系統設計者所導致。
對比於這次三總醫療暴力事件，本該合作共同謀求臥床母親最大利益的醫病關係，因為錯誤的外傭審核制度，因為長年過勞的血汗壓榨，將心力憔悴的醫師與長照家屬擺上擂台，傷害與提告之後，沒人是贏家。
呼籲廢止醫師開立巴氏量表，解放醫病困境
醫師沒在生活照護現場，根本上就不該是開立巴氏量表的那個人。巴氏量表的內容如：是否可上廁所完「獨立擦屁股」、大小便會不會失禁、會不會自己洗澡，根本上就跟醫學專業評估無關，也不可能由醫師在診間短短時間就能知曉與評估背書，全憑家屬說什麼就算什麼，醫師只能選擇信不信。
太隨和的醫師反而被仲介盯上，冒名頂替也層出不窮。醫師怕開立浮濫後有法律責任，只能用與專業無關的「軟釘子」去篩選患者，要求連續來看診半年才願意開出。等於急性期三個月後，也許再等三個月到半年，開出量表之後又花二至三個月跑流程。家屬必須熬過這漫長的一年才有外籍看護到位，得到喘息機會。
我們應該回歸長照體系，由專業團隊在實際參與照護現場時評估，只要現場失能情境條件符合，當下就應開出量表，量表的內涵應是要積極協助的項目，不該是求助門檻。預防勝於治療，應讓家屬能盡快得到協助，防止失能後續的意外傷害、病情惡化。政府沒有權力用錯誤理由去阻止患者得到照護，應廢止醫師開立巴氏量表才能申請外籍看護，讓困擾醫病多年的荒謬制度得以改正。
