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能不能打高端疫苗?需要補第三劑嗎?新冠感冒化無可避免

高端蛋白質疫苗是不是符合EUA的「緊急使用」條件,個人存有疑惑,筆者相信高端設計的成分是安全的。 圖/食藥署提供
高端蛋白質疫苗是不是符合EUA的「緊急使用」條件,個人存有疑惑,筆者相信高端設計的成分是安全的。 圖/食藥署提供

近日高端疫苗引起各種爭議,不論是EUA的合理性和時間點都飽受批評。筆者同樣期待高端疫苗能更積極的論述自身的有效性。常有朋友和患者詢問我對高端疫苗的看法,我也藉此文分享給各位。

先開門見山,筆者最認同的疫苗是如國際Novavax的蛋白質疫苗,蛋白質疫苗不進入人體細胞,單純刺激免疫系統,是技術成熟且穩定安全的模式,老幼皆宜、施打數十年的B肝疫苗就是蛋白質疫苗。但是高端蛋白質疫苗是不是符合EUA的「緊急使用」條件,個人存有疑惑,我相信高端設計的成分是安全的:抗原「S2P修飾後棘蛋白」是美國NIH(國家衛生院)設計的,佐劑CpG和鋁鹽早已長年大規模使用,但是如何製備純化品質穩定的蛋白質抗原,這點值得公權力去做更好的調查與透明探討來協助改進。1

藥廠推出第三劑疫苗,維持高抗體濃度才是絕對安全?

中和抗體能抓住病毒阻止感染,當然可以抵禦「當下」的病毒進攻,濃度越高,被突破的空隙當然越少。但是身體並不會浪費資源,若沒有持續接觸病毒抗原,隨著時間,沒必要的漿細胞(負責產生抗體)會衰退只留下少量記憶B細胞。我們知道疫苗第二劑的效用就是為了衝高抗體生成量,以色列甚至開始施打第三劑,希望維持高抗體濃度,阻擋Delta病毒的抗體突破。

那我們真正關心的議題就來了,筆者提出兩個問題:

  1. 新冠病毒是如同B肝病毒、愛滋病毒,一旦染病會終身帶原,需長期治療嗎?
  2. 抗體濃度太低後的突破狀態、或「防患病保護力」差的疫苗,會不會讓人染疫後的重症率、死亡率如同未施打疫苗者般危險?

若答案為「是」,那麼人類將會遇到大問題,這輩子我們可能年年、甚至季季都得補打疫苗,越老抗體產生少,越得頻繁打,打到老死。但我想大家有感覺,知道答案不是如此。

我們從兩個例子來聊聊:英國解封與嬌生疫苗。

嬌生腺病毒載體疫苗只打一劑,沒有加強劑,被認為抗體衝不高,保護力不佳。三期報告的數據,我們可以看到,即使「不患病」保護力的確較低,會被抗體突破。但是施打疫苗超過28天後,美國組共8,958人,只有一人重症。

英國今年2月疫情高峰時,每日新增確診四到六萬人,單日死亡新增約一千五百人。死亡率大幅下降的時間點為3月初,當時疫苗施打率一劑為35%、兩劑為2%。今年6月英國迎來Delta病毒入侵的高峰,最高單日新增確診來到54,183人,單日死亡人數卻不成比例的只有數十人。首相強生不顧反對浪潮,堅持7月19日解封後,每日確診人數反而從五萬人反轉下降到兩萬多(現英國一劑疫苗的施打率是70% 、兩劑為57%)。

所以施打疫苗後的抗體突破,每日數萬人的確診數,並沒有對英國帶來醫療崩壞的災情,我們對「防染病保護力」的要求是否過度了?

嬌生疫苗三期報告的數據,我們可以看到,即使「不患病」保護力的確較低,會被抗體突破。但是施打疫苗超過28天後,美國組共8,958人,只有一人重症。 圖/作者提供
嬌生疫苗三期報告的數據,我們可以看到,即使「不患病」保護力的確較低,會被抗體突破。但是施打疫苗超過28天後,美國組共8,958人,只有一人重症。 圖/作者提供

蛋白質疫苗不進入人體細胞,單純刺激免疫系統,是技術成熟且穩定安全的模式,老幼皆宜。圖為Novavax疫苗。 圖/路透社
蛋白質疫苗不進入人體細胞,單純刺激免疫系統,是技術成熟且穩定安全的模式,老幼皆宜。圖為Novavax疫苗。 圖/路透社

冀望一輩子不被感染新冠病毒,雖是理想奢望,卻是錯誤目標

以下這段內容跟主流意見有很大衝突,純粹分享筆者看法,讀者可以有自己的判斷。我想跟各位分享的是:各國與醫學的主流意見是「冀望達到群體免疫」來終結疫情,我認為是參雜了藥廠為自身利益的心態,並不正確。

人體中抗體本就會持續下降,2不可能實現全世界的人口同時達到有保護力的抗體濃度,新冠病毒已經演化到接近理想 (高傳染性、低致病率、更易與宿主共存),將會持續在各地區間流竄,與人類和可感染動物共存(關於「冀望群體免疫」的反例,可以觀察以色列,擁有約九百萬人口,目前疫苗施打劑數占人口131%,現仍新增每日四千多人確診)。

我們知道冠狀病毒就是一種感冒病毒,只是全新登場,人類沒有抗體,可是當我們打過一劑疫苗之後,情況就會完全不同。即使抗體濃度不足以避免突破感染,但只要免疫記憶能及時被喚起,就能將戰場控制在上呼吸道或輕微程度,避免下呼吸道肺部組織被蹂躪破壞。

所以任何能提供染病前有預存抗體和免疫記憶的疫苗,都會有很大的幫助。

簡單講,筆者的結論是:一劑疫苗就可讓新冠肺炎的位階降回接近普通感冒病毒。根據之前研究,一般感冒冠狀病毒的抗體保護力約半年,可重複感染,但人體有免疫記憶,所以再度感染的病症就只是個感冒。我們不會在意感冒病毒的R0值,也不會在意國家一天確診了幾百或幾千人感冒,因為它不會導致大量重症和醫療崩壞,也鮮少人有感冒後的後遺症,因此更不需要時時補打疫苗,只求身體短暫數月充滿高濃度抗體來避免染上感冒病毒。

我們知道冠狀病毒就是一種感冒病毒,只是全新登場,人類沒有抗體,可是當我們打過一劑疫苗之後,情況就會完全不同。圖為以色列人民正在接種BNT疫苗。 圖/法新社
我們知道冠狀病毒就是一種感冒病毒,只是全新登場,人類沒有抗體,可是當我們打過一劑疫苗之後,情況就會完全不同。圖為以色列人民正在接種BNT疫苗。 圖/法新社

關於台灣疫情現況的七個觀點

礙於篇幅,筆者下面條列幾項觀點,也許有點爭議,請讀者獨立思考,不用全盤接收:

  1. Delta病毒不可能永遠不進來台灣,因此解封有可能隨時結束,開學延期或再停課、遠距上課都有可能發生。要做好準備。
  2. 已傳出多例夫妻家人染疫,一人病重,同樣感染但被隔離的另一方無法看親人最後一面。筆者認為這是不知變通作法下的悲傷結果。再次強調「確診者不怕確診者」,更何況是同一株病毒。有戴口罩的狀況下不會有大量病毒交流,並不影響患者病情,相關單位應有能力去設計流程,做到感控管理與進出清消,讓同染疫家人能探視病重或病危家人才是。
  3. 新冠疫苗沒有ADE(抗體依賴增強)的情況,依免疫學原理,混打應該會比打單一廠牌疫苗有優勢,但影響到藥廠利益,不會願意幫研究學者背書。筆者今年3月即呼籲不該限制第一線醫護人員混打,來及早建構第一道防線,很可惜「為求嚴謹」慢了四個月。
  4. 新冠肺炎不是流感病毒RNA分八段會亂突變,新冠肺炎會累積突變沒錯,但萬變不離其宗,只會「感冒化」、不會「流感化」。不會需要年年打疫苗。
  5. 腺病毒載體DNA疫苗與mRNA疫苗必須進入人體細胞才能發揮作用合成棘蛋白抗原,依免疫學來說,人體細胞內若會合成病毒蛋白的話,class I MHC會將病毒蛋白碎片呈現於其細胞膜上,被毒殺T細胞(cytotoxic T cell,Tc)辨識後,這個人體細胞就會被毒殺清除。80-90公斤的歐美人和40-50公斤的亞洲女性或孱弱老人施打同樣疫苗劑量是否正確?應關注mRNA疫苗的藥物動力學,腺病毒載體DNA疫苗也仍有未知機轉副作用,應有更多關於體內機轉的討論。3
  6. 7月22日,行政院長蘇貞昌宣布我國加購3,600萬劑的莫德納疫苗,包含2022年有2,000萬劑、2023年1,500萬劑,分批供應「基礎劑型」及「因應變種病毒」。筆者認為這是錯誤政策,就如前文所述:新冠肺炎疫苗的重要需求為第一劑,除了一線人員外,後續民眾施打第二、第三劑意願將會大幅下降。補強劑應購買最安全穩定的蛋白質疫苗來減少施打阻力(如國際的 Novavax、或退而求其次有數據不足的高端、聯亞疫苗)。台灣疫苗的問題在於到貨的速度,過量超買未來的數量恐將導致資源浪費、後續疫苗無法去化。
  7. 不同型的變種病毒尚未有合適的統一抗原,為Delta株量身訂做,就可能對Beta株更無效,難道每個人都要把針對各變種病毒的訂做版疫苗都打過一輪?施打針對各變種株的「祖母武漢原生株」或「媽媽英國Alpha株」的疫苗,雖然對Delta或Beta株的效力仍稍微下降,但一針就可達成對所有變種株皆普遍有效,仍效益最大。

經過本文探討,希望讀者能理解:只要全民施打過一劑疫苗後,確診數將不再重要,但國家必須提供充足的選擇與誘因,讓第一劑的覆蓋率能廣泛提升,後續針對第一線人員和抗體產生不足的族群開放混打,補充安全性更高的疫苗,將可讓新冠病毒「感冒化」。不須再投以過多的關注。

Delta病毒不可能永遠不進來台灣,因此解封有可能隨時結束,開學延期或再停課、遠距上課都有可能發生。要做好準備。圖為台大醫院疫苗接種站擠滿注射疫苗民眾。 圖/聯合報系資料照
Delta病毒不可能永遠不進來台灣,因此解封有可能隨時結束,開學延期或再停課、遠距上課都有可能發生。要做好準備。圖為台大醫院疫苗接種站擠滿注射疫苗民眾。 圖/聯合報系資料照

  • 關於免疫橋接議題,以醫師的角度,用中和抗體濃度或抗新冠結合區免疫球蛋白濃度(anti-RBD IgG)來預測保護力,基本上是可行的做法,重量級的Nature期刊論文也給予支持。臨床上,醫療工作者在就職前都會檢驗B肝抗體,若抗體不足,就會補打疫苗來喚起抗體產生,形成保護力,這是行之多年的做法。只用抗體濃度來預測保護力和評估疫苗價值,最大的問題來自於忽略T細胞免疫與免疫記憶性的影響、缺乏標準化流程和標準血清樣本,以及不同地區疾病盛行率、病毒種、公衛措施的條件不同,導致各國實驗室間無法形成換算精確保護力的「共識作法」。
  • 根據研究人體抗體對mRNA疫苗的反應,第二劑疫苗能衝高抗體IgG約3-4個月,IgA約20-40天,隨後下降至第一劑時的水平。另NEJM論文自然感染輕症患者的下降速度同樣很快,抗體半衰期約36天,很難維持超過90天
  • 但筆者也提醒勿過擴大解釋這些機轉,因為「萬物皆有毒,關鍵在劑量」,受影響的細胞數和細胞種類功能,將影響副作用是否嚴重、是否會導致不可逆的傷害,做為緊急使用疫苗,兩類疫苗在世界上大規模施打的追蹤數據是可以接受的。

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