苦痛訊號如何被看見？以人類學之眼，觀察精神醫學的兩種心靈

鳴人選書 17 Aug, 2021

「是什麼使一個人得以成為人、受苦意味著什麼、成為一個良善而關懷的人又意味著什麼？」圖為莫斯科的謝爾布斯基精神病學研究中心。圖／法新社

為什麼我們會受苦？在古代經典戲劇中，我們看到偉大的人物遭受痛苦，然後對他們感到憐憫和恐懼——那是因為，在方興未艾的故事那不可阻擋的厄運之中，我們看到這些偉大人物在無意如此選擇的情況下被捲入某個情境，而在這樣的情境中，他們卻做出了摧毀自己的選擇。

現今，我們用更平淡乏味的方式使用「悲劇」這個詞。我們用它來指涉我們個人真真實實地無法控制的情況：飛行途中爆炸的飛機、沖走夏季作物的洪水、毫無理由的隨機殺人事件。我說平淡乏味，但人生確實由這些小小的情境所組成，這些情境牢牢地將我們包覆，我們幾乎無法動彈。如果要了解到這些「情境」比我們在這些情境中做出的「選擇」更為重要，就必須看到我們對人類經驗理解層次的巨大差異。這種差異正是精神科醫師被教導如何觀看這個世界的主要張力所在。

醫學如何看待精神疾病？

精神科醫師承襲了笛卡兒二元論的觀點，而這已是我們心靈與道德地景中顯而易見的特徵。有時候他們談論精神痛苦的方式就像把它看作是心臟疾病：治療方式就是吃藥多休息，並會建議正確的飲食和生活方式。一個人在心臟病發作後將不再是原本的他了——他將會是個曾經罹患重病的人。但是，他不是他的心臟病。他的心臟病是在身體中，而不是在心靈裡。當精神科醫師是用這種方式來談論疾病，精神病和憂鬱症就會同樣地成為身體中的病。

這種說法在過去的二十年間取得了優勢地位。它通常被稱為「生物醫學」精神醫學，為一種治療精神疾病的方式。它把精神疾病當作身體方面的疾病（illness of the body）治療，和其他身體疾病（physical illnesses）差不了多少。

然而，有時候精神科醫師談痛苦的方式會複雜得多，會牽涉到你是什麼樣的人：你的意圖、你的所愛所恨、你凌亂複雜的過去。這種風格與精神分析和精神分析心理治療（psychoanalytic psychotherapy）有關，通常被稱為「精神動力學」，它在二十世紀中期主導了精神醫學，並且仍然是所有心理治療的根源。從這個觀點來看，精神疾病存在於你的心智以及你對他人的情緒反應之中。是你的「你」之所在（It is your “you.”）。

「兩種心靈」指的是美國80、90年代精神科醫師面對患者時兩種不同的治療模式，也可以說是思考方式：一種是基於生物醫學，以藥物治療為主；一種是基於精神分析，以談話治療為主。圖為佛洛伊德的候診室，攝於維也納佛洛伊德博物館。圖／維基共享

「生物醫學精神醫學」與「心理治療」

當然，這是個假的二分法，大多數精神科醫師可能也都這樣認為。不過精神科醫師的確就是這麼被教育的。我很清楚，廣義來說有兩個主要的技能領域是精神科醫師在接受培訓時會被期待習得的：一個是診斷學和精神藥理學，這通常是住院精神醫學（inpatient psychiatry）的主要焦點；另一個領域則是精神動力取向心理治療，這種心理治療往往被視為門診的專業，與醫院精神醫學技能大相逕庭。

和我花很多時間相處的精神科醫師及醫護人員自在地談論了心理治療與生物醫學精神醫學之間的差異。他們討論精神醫學的方式根本已把這種二分法視為理所當然。

新進精神科醫師每週至少有兩堂培訓課程，通常一堂講精神藥理學和診斷學，另一堂講心理治療，這樣的培訓日程表清楚顯示，老一輩的資深醫師認為有兩個主要且完全不同的技能領域。他們分別學習了兩種不同的方式去辨認、理解和回應心理痛苦。年輕的精神科醫師被認為應該要學習到，如何在談話治療（心理治療）和藥物治療（生物醫學精神醫學）這兩方面都同樣地擅長；而美國精神醫學會認為，精神科的訓練計畫要教的正是這兩者的整合。

精神科醫師應該將這些方式理解為放在通用工具箱裡的不同工具，卻被教導成它們是基於不同模式的不同工具，分別使用於不同的目的。有些精神科醫師的確在某種程度上將它們整合了。但那些必須整合這兩種的，從一開始就是使用不同方法的人，看待人的模式不同、對因果的解釋不同，以及關於一個人是如何隨著時間變化的預測也是不同的。

當然，真實的精神醫學實作非常複雜。精神分析師雖然主導精神醫學多年，卻從未獨占心理治療領域，不管在精神醫學專業之內或之外皆是如此。環境治療、團體治療、認知行為治療、人際取向治療——談話治療的多樣性就像個國家般寬廣遼闊。

同樣地，生物醫學派的精神科醫師也不是只有一種類型。不同精神藥理學家的風格大不相同，臨床醫師和奠基於實驗室的精神醫學科學家對疾病的觀點也可能有天壤之別。社區精神醫學、老年精神醫學、文化精神醫學、物質濫用精神醫學，以及許多其他的精神專科，它們並非以心理治療為主要取向，但也肯定不能被歸類為「生物性的」。儘管如此，二十世紀下半葉的精神醫學形成背景是圍繞著精神分析掌權與新興的精神醫學科學，而繼之而來的健康照護革命則將精神分析的支配地位踩在腳下。

精神科醫師應該將這些方式理解為放在通用工具箱裡的不同工具，卻被教導成它們是基於不同模式的不同工具，分別使用於不同的目的。攝於法國。圖／法新社

擺盪在身體與心智之間

這兩種方法之間現在有著尷尬的聯盟關係。它們的存在相互矛盾，因為兩者看待受苦如何作用的模式是衝突的。年輕的精神科醫師就在這種矛盾中社會化，因而他們學會去相信並聲稱這些不同的模式都應該整合進精神醫學的實作之中。但是，即使主要期刊每隔一段時間就會發表嶄新的融合模式研究，卻沒有人真正知道真相在何方。

作為一位人類學家，我不怎麼有興趣去回答「何種方式比較正確」的問題。我感興趣的是去理解這些方式如何作為精神科醫師的「文化」，從而也成了患者的「文化」。我想要知道這些不同的方式如何改變精神科醫師感知、感覺及思考的方式，還有是什麼讓他變得熱切並樂於接受挑戰，或者什麼會讓他感到無聊乏味。

畢竟，精神動力取向和生物醫學取向這兩種方式源自西方最根本的身心二元論，即便這種二元論有著複雜的但書和前提，我們現今的社會仍然贊同它。我們仍然把身體視為無意圖的、被給定的某種東西，一種任何個體都不需要為之負責的事物。這就是為什麼我們對代謝設定點、先天氣質、學習障礙，和注意力不足障礙症的遺傳基因這麼感興趣。

如果某種事物是存在於身體之中，那麼個人將不會被咎責；身體在道德上總是清白的。不過，如果某種事物是存在於心智之中，那它就可以被控制和掌握，而沒辦法做到的人就會有道德上的責任。

如果某人因為向食欲屈服而肥胖，我們會覺得自己可以嘲笑他；的確，這麼多年來，在這肥胖意識達到高峰的數十年中，那些身材肥胖的人不只自認道德有愧，很多人也如此看待他們。但如果某人是因為他的代謝機制出現不可改變的偏差而變胖，我們通常會佩服他的勇氣。

如果有個孩子是由於學習障礙而成績不佳，她不應該因為不學習而受到懲罰，而應該給予特殊的協助，這是我們幫助那些有其他特殊生理需求的人的方式。如果我懶散是因為生下來就是這個樣子，那我不需要為自己的職業生涯走下坡感到愧疚和尷尬。

生物學是我們這個時代的重大道德漏洞。這並不是說我認為這完全是不恰當的。作為一個良善的美國人，我認為要人們為自己無法控制的事情負責是錯的。不過，把身體當作是無法選擇、不能負責的，以及把心智當作是可以做出選擇、可以負責任的這種道德視角，對精神疾病的觀點影響深遠，使其不穩定地在兩極之間擺盪。

把身體當作是無法選擇、不能負責的，以及把心智當作是可以做出選擇、可以負責任的這種道德視角，對精神疾病的觀點影響深遠，使其不穩定地在兩極之間擺盪。圖／法新社

在田野中觀察心靈的塑造

沒有一個重大精神疾病有針對特定疾病病理學的醫學檢驗。你無法知道精神上的苦痛是否確實存在著「疾病」。沒有辦法一勞永逸地斷定一個人是否患有憂鬱症，也沒有理由假設我們很快就會有辦法這樣做（儘管偶爾會有相反的說法）。沒有人能宣稱華人的神經衰弱「真的」和美國人的憂鬱症完全相同。這很明顯，不管你如何切分研究細節，精神方面的問題涉及遺傳脆弱性、身體壓力、社會環境、文化詮釋、家族史和個人氣質。（有個冗長而笨拙的術語可用來概括這一點：「生物—心理—社會」。但即便如此，能夠含括的因子也還是太少。）

因此，理解精神科醫師如何看待這些疾病，以及我們如何回過頭來理解這件事就顯得尤其重要（精神醫學知識就像是紅色襯衫上的染料滲到熱水裡一般，滲透進流行文化之中）。我們理解這些病痛的方式不僅影響了患者被對待的方法，還影響到他們經驗的方式、治療結果，以及我們對那些受苦者的責任感。

這就是人類學家能夠觀察到的。畢竟，我當時正看著這群人，看著他們如何學習。他們以非精神科醫師的身分進入精神科住院醫師訓練，離開時已是合格的精神科專業人員。我可以看到那些被任命負責教導的人所明確教導的內容；我還可以看到每天與精神病患相處的經驗對他們造成的挑戰是什麼，以及他們如何相互學習以抵禦這些衝擊。

我看到他們是如何學會在別人甚至沒有注意到的行為中尋找意義和價值，以及他們如何學會表達他們對這種行為的感覺——這些表達使用的是一般語言，他人卻不一定能夠理解，甚至有可能理解了句子中的每一個字，卻仍無法掌握整個句子的意義。所以我能夠觀察到現在人類學家所說的「主體性的轉變」（transformation of subjectivity）。

你無法觀察到一個人的思考和感受，但如果有一群人，你可以看到他需要做什麼才能成為這個群體的一員。你可以看到他學會了如何應對、他是如何學會的、他是如何開某些事情的玩笑，還有什麼東西會讓他害怕。人類學家克利弗德．紀爾茲指出，人類學家透過田野可以發現的是人與人交往互動中那些公開的部分。這並不意味著我們仍然無法觀察心靈（psyche）。它意味著，你可以觀察到心靈是如何被實際的、世俗的事物所塑造。

你無法觀察到一個人的思考和感受，但如果有一群人，你可以看到他需要做什麼才能成為這個群體的一員。圖為日本福島的醫師正在為精神科醫院的長者檢查。圖／路透社

精神科醫師如何「同理」病人

我會透過一個完整詳細的「解剖圖」，來描繪精神科醫師究竟如何將來到他們面前的人視為病人。這是關於精神科醫師如何同理病人的解剖圖，因為我越來越清楚，生物醫學和精神動力學的不同任務教導了年輕醫師用不同的方式同理病人。

兩者都是同理，但它們不是以同樣的方式同理。同理是一個過程——不是一種柔軟可變、讓人感覺良好的情感，也不是一般人使用這個詞彙時所說的那種溫暖而模糊的狀態。在這個過程中，你，身為同理者，去想像成為別人——那個你所同理的人——會是什麼樣子。

同理永遠不可能完全精確。一個人的經驗密度超越了觀察者所能掌握的，也因此同理就好比是人生，在這過程中存在著許多的事實，每件事實都是由特定的同理者和被同理者的結合中產生。不管你的同理心是多還是少，你同理的方式、你能夠同理一個人生活中的哪些內容，以及如何同理，很大程度都與你是誰、你在那個時空下如何設想自己的任務有關。

教導學生執行同理任務時，觀察者可以觀察到部分同理的組成：如何感知被同理者、如何與他產生共鳴，如何與他恰當地互動，以及哪個人真正渴望與他相處。我們知道，所有這些都會在我們傾聽和回應彼此的過程中呈現出來：我們所看到的人，是以我們希望自己是的那個樣子去看，並且伴隨著過去自己被鼓勵採取的感覺和行為。

沒有人是簡單的。我們穿越自己閉塞的過往，穿越過往的眾聲嘈雜來聆聽他們的悲痛。我們能聽見的，往往只有能和我們共振的聲音。精神科醫師被教導用特殊的方式聆聽：他們會聽到我們大部分的人聽不見的訊號，他們會尋找我們大部分的人看不見的模式。他們的兩大任務——一方面是診斷與開立精神藥物，另一方面是精神動力取向的心理治療——教導他們用不同的方式聆聽和觀察。

作為一名人類學家，我可以看見年輕的精神科醫師必須在診斷和心理治療中分別達到什麼目標，我也可以看見他們為了達到這些目標學了哪些事情。我可以看見他們為了完成他們的任務，如何學習去理解個案；我也可以看見他們所學到的那些將成為這些任務的本質，而不是基於這位醫師的風格或個性。

我還可以看見精神科醫師如何在不同的任務環境中預測病人的狀況，他們是如何學習害怕、厭惡或愛他們的病人；而且我可以看到，一家醫療單位偏向生物醫療或偏向精神動力觀點，將會決定這些單位所認定的適當行為的樣貌。

我要再次強調，這些差異是任務的一部分而非醫師的個性所導致，儘管不同的任務永遠肯定會吸引到不同類型的人。我能看出誰在這些不同的領域裡受到崇拜，所以當一位年輕醫師在病人旁邊，不僅可以問他在病人身上看到了什麼，還可以問他應該渴望成為誰來回應病人。根據這兩種不同的任務，上述所有都是年輕精神科醫師學習成為病人的醫師的一部分方式。這就是本書所要描述與剖析的。

精神科醫師被教導用特殊的方式聆聽：他們會聽到我們大部分的人聽不見的訊號，他們會尋找我們大部分的人看不見的模式。圖為華盛頓州萊克伍德市西部州立醫院。圖／美聯社

精神醫學的隱微風險

這本書也做了一個讓人更為困擾的結論。無論如何，我們理解了精神疾病的可能原因，也提出許多證據，證明對大多數的患者和疾病來說，精神藥理學和心理治療合併使用的效果最好。當兩種方法可以串聯著用，患者可以更快有所改善，更能待在社區裡而不需住院。兩者都很重要，都不可或缺，而且大多數精神科醫師——無論其本身取向是哪一種——都同意這一點。

但是社會經濟的力量和意識形態的結合將心理治療趕出精神醫學之外。對於住院醫師來說，要學習心理治療、或在醫院環境中看出心理治療的重要性，現在比以往任何時候都要困難；對於患者或醫生來說，現在也比以前更難向保險公司申請給付。如果管理式照護公司（managed care companies）的損益中心（the bottom-line focus）策略把精神科給付項目裡的心理治療部分砍掉，將導致精神科醫師只能用生物醫學任務所教導的方式去觀察、思考和回應。這將是一個可怕的錯誤。

即使具有某些心理治療背景，即使他們是在診斷和開藥，這個錯誤都對那些對患者更敏感的精神科醫師相當不利。這對我們的社會不利，因為生物醫學鼓勵一種思考精神疾病的方法，這種思考可能會剝奪精神疾病受苦者身上的人性。最重要的是這對患者不利，如果單純只從生物醫學角度進行治療，他們的治療會較差，效果會較不好。

還有一個更隱微的風險。精神醫學不可避免地與我們最深切的道德問題糾纏在一起：是什麼使一個人（person）得以成為人（human）、受苦意味著什麼、成為一個良善而關懷的人又意味著什麼。這裡所謂的「道德」，與其說是一種正確的行為準則，不如說是我們直觀地認為什麼是應該負責的、何時該咎責，以及如何打從內心確定我們的雄心壯志是正確且良善的。

生物醫學和精神動力學方式透過不同的方法塑造出這些基本類型，孕育出兩種截然不同的道德本能。這些基本類型是證成我們對照顧受苦者有所責任的工具：誰是一個人（這不是個外顯的問題）、什麼構成了那個人的痛苦、我們究竟是誰而得以介入、什麼是好的介入。

這兩種方式教導他們的治療者以不同的方式看待人。他們有不同的內在矛盾和不同的重點。兩者各有各的強項和弱點。而任何一邊都改變了醫師理解病人、社會感知病人，以及病人自我覺察的方式。諷刺的是，佛洛伊德可能認為自己證明了人性被它自己的設計所束縛，但他的貢獻是創造了一種道德上的、對人類能動性和自決自主的期望——這是我們不該拋棄的東西。

那天早上，當那位住院醫師回頭並建議我寫出他正被教導要做的事情時，我想做的只是理解這些「知之型式」（ways of knowing）是如何變得不同。我想知道這些年輕精神科醫師學會注意到什麼，以及他們如何注意到它。

「透鏡」很重要；它使我們得以「看見」。但是，當我們用這個比喻來描述我們如何相互理解時必須記住，鏡片必要，卻也帶來扭曲，因為人類總是在極力對焦的時候滑開，越要看清楚就越變得模糊。現在，當我們甘願冒著完全失去其中一個鏡片的風險，我們的精神科醫師，甚或我們整個社會，所能看到的複雜性將比以往更少，也更為有限。