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司法流言終結者、劉潤謙/撕下偏見與歧視,再論司法精神醫院(上)

示意圖。 圖/路透社
示意圖。 圖/路透社

近日媒體報導,發生於2019年7月3日鐵路刺警案,歷經嘉義地院到台南高分院判處17年有期徒刑,最後最高法院駁回上訴而定讞。而國家人權委員會則在本月9日召開「精神障礙觸法者處遇制度座談會」就籌設中的司法精神醫院是否符合《身心障礙者權利公約》(Convention on the Rights of Persons with Disabilities,CRPD)進行討論,會中有學者指出司法精神醫院對於身心障礙者而言是一種歧視,有違反CRPD的問題。擁有超過260萬人次訂閱的youtube網紅阿滴在11日發布影片揭露自己過去一年在憂鬱症中掙扎的過程。擁有76萬人次訂閱的youtube網紅志祺七七,則於同日發布影片以阿滴友人的身份,訴說過去一年是如何陪伴及面對並提出若干面對憂鬱症的方法,同時也揭露自己曾也為憂鬱症所苦。

近日種種與精神疾患相關的新聞,再次掀起討論,但新聞下方的各種留言卻仍舊充滿了對患者的不友善言論,諸如「我以前也過得很苦啊,我就沒變成他這樣」、「精神疾病就是腦袋有病,就是過太好命才有時間想東想西想出病來,忙著工作賺錢哪有時間想那些」、「一定是你們家祖先幹了什麼壞事的報應」、「你跟神經病住久了也會變神經病」、「那就是裝瘋賣傻」、「憂鬱症就是想太多」。這是社會大眾面對精神疾患時,因不了解而產生的敵意言語,或者也有批評精神科醫師「很好騙」的。

這次,我們來聊聊,精神疾病是什麼?為何會產生精神疾病?司法精神醫院與強制住院究竟有無違反CRPD的精神?精神病患與犯罪之間的關聯性?以及精神科醫師是不是真的那麼「好騙」?

為什麼會有精神疾病?

首先必須釐清的是,並不是所有具有「異於常人」舉動的人,都是精神病患。《精神衛生法》第3條特別指出,所謂的精神疾病是指「思考、情緒、知覺、認知、行為等精神狀態表現異常,致適應生活之功能發生障礙,需給予醫療及照顧之疾病;其範圍包括精神病、精神官能症、酒癮、藥癮及其他經中央主管機關認定之精神疾病,但『不包括反社會人格違常者』」。

許多媒體在報導中習慣將精神疾病與被報導者特定的過往人生經歷掛勾,因此也常常引來網友「我過去也怎樣,為什麼就沒有變成精神病」的反駁,那麼為何會有精神疾病呢?精神疾病到底怎麼來的?

過去觀念多認為精神疾病單純由於心理想法不正常所造成,所以只要調整想法,自然就沒有精神疾病,也因此出現許多錯誤觀念,例如:只要看開一點,就不會得憂鬱症了。也有人把病患出現的妄想、幻覺、脫離現實的怪異想法或奇特行為,解釋成為卡到陰或是鬼附身,多有相信偏方而延誤就醫的案例,例如將患者綁在家中陽台、床上等各處,或者三餐喝符水乃至於以「打」的方式「驅鬼」(冤親債主及鬼表示無辜)。

隨著越來越多科學研究證明,精神疾病可能是由於腦部內分泌失調所致,並非完全取決於個人自由意志,因此罹患精神疾病的個案,並不能完全控制自己內心的想法,以致於對自身行為的控制能力,也可能因此受到影響。

精神科醫師是不是很好騙?

有部分網友認為,精神疾病都是裝瘋賣傻,甚至認為精神科醫師都很好騙,甚有網友以自己到一般精神科診所的看診經驗表示「反正我說什麼,精神科醫師都買單」,進而質疑司法精神鑑定的結果。至於為何會有精神科醫師好騙的感覺?我們認為有幾個原因:

  1. 精神疾病與一般內外科疾病不同,較缺乏客觀佐證數據。
  2. 例如:高血壓、高血糖及感染,有其客觀檢驗方式,無法經由操作而偽造,但情緒症狀就不一樣了,心情憂鬱是一種主觀感受,無法量化。所以往往會傳聞說,只要講一講,醫師就會相信患者有病。

    其實不然,精神科診斷根據實驗有其嚴謹的定義,不是完全由醫師主觀判定,但醫師在訓練過程中,往往也不會預期病人說謊,因此多半會相信病患,有時的確會出現患者自己所言與其他人的觀察不同,但在台灣,因為門診時間過短,一般醫師也無從求證患者於醫院外的表現,特別在門診時的確容易被鑽漏洞。但司法精神鑑定與一般門診不同,稍後會詳細說明。

  3. 仿間許多號稱憂鬱、焦慮類疾病,會故意將症狀誇大,因而得到一些好處。
  4. 例如:獲得身心障礙證明或是要求住院領保險。其實許多醫師都知道患者有誇大症狀的傾向,只是一般醫師不會故意拆穿個案,因為這類個案往往確實有精神方面問題需要幫忙,其心理機轉較複雜,貿然拆穿後,只是破壞醫病關係,讓個案換一個醫師或換一家醫院,直接失去治療個案的機會。因此,一般精神科醫師往往都是先包容並同理個案,再慢慢找出幫助個案調整這種不當行為的方法。

  5. 精神醫學診斷常常因病患處於不同症狀時期透過不同醫師經手,往往出現差異,造成人們認為精神科醫師僅憑感覺做診斷,標準不一致。
  6. 會造成這種現象,其實是台灣的健保制度所致。在台灣看診必須申報健保,而健保沒有所謂「疑似診斷」,也就是在第一次看診,就要有一個確定診斷,而精神疾病往往需長時間的觀察,才能確定診斷,所以會發生更改診斷的情況。以躁鬱症為例,躁鬱症是狂躁和憂鬱的交替或混合發作,如果一個躁鬱症患者第一次看診時剛剛好處於鬱期,可能先被診斷為憂鬱症,但若治療一陣子後躁期發作,診斷就會修改為躁鬱症。

  7. 精神醫學上確實存在假裝自己生病的診斷,例如詐病(Malingering)及偽病(factitious),差別在於前者是有意識的蓄意行為,後者往往連自己都不一定知道。
  8. 例如:個案生病後獲得很多人的關心,因而一直覺得自己症狀沒有好。前者就是司法精神醫學要分辨的,後者卻是真的有精神方面問題,需要精神醫學治療。

司法鑑定與一般看診不同。從事司法鑑定的醫師,一開始就會提防個案造假以逃避法律責任或是獲得利益,所以不可能完全相信個案所言,必須有長期病史佐證或是有客觀的證據,包括:家屬長期觀察,警方及檢察官筆錄調查當時客觀的人證物證、心理師施測之心理測驗等,才會下診斷。

以近期受矚目的鐵路刺警案為例,個案已經有多家醫院診斷,具有十多年思覺失調症之病史,所以診斷為思覺失調症應該無誤,而案發前一天個案已經出現許多異常的行為,例如:臨時解約保險(怕被人領走)、屢次到警局報案聲稱有人要害他等。

案發當時,許多民眾亦作證個案胡言亂語、大聲咆嘯等異常行為,且個案犯行對其完全沒有實質利益,因此判斷個案受精神疾病影響而犯案,應該並無爭議。一、二審醫師的鑑定結果不同,也僅止於受疾病影響程度之多寡,一審鑑定醫師認為個案犯行當下完全受疾病影響,判斷力及行為能力完全喪失,而二審鑑定醫師則認為個案判斷力和行為能力顯著受影響,但未達完全喪失。鑑定醫師並沒有被騙,個案確實有精神疾病,且犯案確實受疾病影響,不過許多鄉民卻僅因判決不符合自己「殺人償命」的期待,就逕自認定醫師被騙,並不客觀也有失公允。

▍下篇:

司法流言終結者劉潤謙/撕下偏見與歧視,再論司法精神醫院(下)

  • 文:司法流言終結者,由一群來自各地法律好手組成,我們不為司法辯護,而是告訴大家如何正確的討厭司法;劉潤謙,高雄市立凱旋醫院醫師,對司法與精神醫學的結合多有涉獵,曾任澎湖醫院精神科主任。

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